泌尿系腫瘤病人術后靜脈血栓栓塞癥發生的影響因素分析

泌尿系腫瘤是泌尿外科常見疾病,近年來發病率和死亡率均有所上升。中國 2015 年腎及泌尿系統腫瘤的中標發病率為 3.57/10萬，與2003年—2007年的數據相比，增長了21%

。外科手術治療仍是目前公認的泌尿系統腫瘤治療的重要手段。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolish,VTE)包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolish,PE),是泌尿外科圍術期常見的并發癥之一

。血液在深靜脈內異常凝結可發生DVT，其脫落堵塞血管發生PE、腦梗死、心源性休克是導致圍術期病人猝死的主要原因，也是導致腫瘤病人死亡除腫瘤本身之外的第二大死因

。本研究旨在了解VTE在泌尿系腫瘤病人術后的發生情況，識別VTE的主要危險因素，快速高效地評估病情，及早進行干預管理，降低病人術后VTE的發生率。

3.第三方機構的職責與任務。第三方職業經理人信息平臺是信息建設的關鍵，肩負著對職業經理人信息的綜合評價和信息存貯及提取的功能。第三方機構的首要任務是從企業獲得職業經理人真實的績效、技能等信息，并對獲取的信息按照一定的標準進行綜合評價。第二項任務就是信息的提取，也就是當企業需要某個職業經理人信息時能從第三方機構得到較為可靠、全面的信息。

兩人緊緊地纏在一起。良久，一杭抱起雪螢，鉆進窩棚。窩棚里，擁擠地放著一張簡易單人床。雪螢手里拿著那個手提包，躺在床上后，用腳把提包踢到了床的另一頭。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年12月—2021年6月廣州市某三級甲等醫院泌尿外科泌尿系腫瘤手術病人141例。納入標準：①年齡≥18歲，意識清楚，合作良好；②病理診斷為泌尿系腫瘤病人；③在院期間行泌尿系腫瘤切除手術。排除標準：①術前檢查(深靜脈彩超或胸部CT)診斷為VTE病人；②術后在院時間≤72 h。

1.2 研究工具

①病人一般情況調查表：自制病人一般情況調查表，了解病人的基本信息和疾病相關信息，包括年齡、性別、婚姻、文化程度、醫保、發病時間和部位、血脂、腫瘤病理、手術體位、既往手術史等情況。②Caprini 血栓評估量表：該評估量表由美國西北大學學者 Caprini

研究開發，于1991年最初應用于所有住院病人，經過不斷研究于2005年形成了較為成熟的風險評估模型，該量表包含 40 個危險因素，危險因素分別計 1～5 分，根據總分將病人分為 4 組，0～1 分為低危，2分為中危，3～4分為高危，≥5分為高危。其涵蓋了住院病人發生VTE的大多數危險因素，國內外已有大樣本研究證實

Caprini血栓評估量表可有效預測VTE，是目前國際上應用最廣泛的 VTE 風險評估量表。

1.3 研究方法

①組建VTE風險評估小組。由護士長(發起者和質控者)、1名專科護士(培訓指導者和審核者)和3名責任護士(評估者和資料收集者)組成，對資料收集分析，對VTE相關知識評估和干預進行規范化培訓，并統一考核。②由責任護士收集在院期間入組病人的基本資料，手術后病人Caprini風險模型評估資料。③根據入組病人的Caprini風險分級進行宣教和預防干預，收集發生VTE的臨床數據資料。④所有資料由護士長和專科護士進行審核和質控，確保數據資料的完整性和準確性。

泌尿外科腫瘤手術涉及盆腔、腹膜后及腹腔，尤其盆腔靜脈密集，彼此吻合成叢，并且靜脈壁薄、缺乏靜脈瓣，術中麻醉作用肌肉松弛，周圍靜脈擴張失去收縮功能，導致靜脈回流障礙，手術引起血管內皮損傷，不同程度導致內源性凝血系統激活

。根據歐美臨床中心腫瘤流行病學統計結果，在40～60歲接受外科手術的病人中，遠端DVT的發生率為10%～20%，近端DVT的發生率為2%～4%，一旦年齡超過60歲，不論遠端或近端DVT發病率均將迅速增加

。泌尿系腫瘤病人人群具有顯著的高齡特征：如腎癌高發于50～70歲；膀胱癌在45歲以后開始逐步升高；前列腺癌70%的病人確診年齡超過65歲

。高齡病人術后臥床時間較長，加上血管彈性降低、血液黏稠度高，靜脈充盈欠佳等病理生理狀態，導致血流減慢引起血液淤積，誘發 VTE。本研究中VTE組年齡[69.50(55.75，78.25)歲]明顯高于無VTE組[57.00(46.50，68.00)歲]，與上述研究結果一致。故應注重高齡病人圍術期VTE風險篩查，術前開展分級預防措施(基礎預防、物理預防、藥物預防)，督促圍術期病人落實早期活動。

1.4 統計學方法

采用二元 Logistic 回歸分析，VTE組和無VTE組作為因變量，單因素分析中病人的年齡、手術時間、手術中輸血、既往有VTE病史、手術體位、術中留置中心靜脈導管、臥床時間作為協變量。對協變量進行賦值，手術中輸血：無=0，有=1；既往VTE病史：無=0，有=1；手術體位：平臥位=1，側臥位或截石位=2；術中留置中心靜脈導管：無=0，有=1；臥床時間：<3 d=1，≥3 d=2。結果顯示病人高齡[69.50(55.75～78.25)歲]、既往有VTE病史、術中留置中心靜脈導管、臥床時間≥3 d為泌尿系腫瘤病人術后發生VTE影響因素(

<0.05)。見表3。

2 結果

2.1 泌尿系腫瘤病人術后VTE發生狀況和Caprini風險模型評分分級

Zhou等

研究顯示，泌尿外科腫瘤大手術的病人大多為 VTE 高危人群(評分≥5分，屬極高危級)。國外有文獻報道在泌尿外科未進行 VTE 預防的手術病人中，DVT 和 PE的發生率可分別達到 33%和 1%

，實施預防措施后 VTE 發生風險可降低 33%

。同時腫瘤細胞釋放的大量組織凝血因子或促凝物質，引起纖溶系統和凝血系統異常，增加血栓風險，也會促進腫瘤細胞生長，是血栓形成最常見誘因。Leibovitchn等

和Sun等

分別對245例和2 316例泌尿系腫瘤病人術后VTE的隨訪中顯示DVT與PE 的發生比例為2∶1和4.5∶1。本研究顯示泌尿系腫瘤病人術后Caprini血栓評估量表評分分級普遍處于高危(22例)和極高危(117例)，兩者占病人總數的98.6%。病人總DVT的發生率為17.0%(24例)，總PE發生率為4.25%(6例)，總DVT發生率高于總PE發生率(發生比為4∶1)，與以上研究結果類似。

2.2 泌尿系腫瘤病人術后發生VTE的單因素分析

紅豆杉種植技術中扦插繁殖技術，其主要包含了收集插條、插條處理和扦插方法選擇等幾點。只有對這些環境進行有效的控制，才能夠保證紅豆杉扦插繁育的成活率，真正提升了紅豆杉樹種的種植速度，促進生態效益的提升。

2.3 泌尿系腫瘤病人術后發生VTE的多因素分析

3 討論

3.1 泌尿系腫瘤病人術后的Caprini血栓評估量表評分分級和VTE的發生情況

將本研究141例泌尿系腫瘤術后病人中發生VTE 的24例為VTE組，所有VTE病人均通過靜脈血管彩超和胸部CT檢查確診，18例為單純DVT，6例為PE(其中2例為單純PE,4例為DVT合并PE)。另外117例未發生VTE病人為無VTE組。所有病人術后均進行Caprini 風險評估和相關措施，其中低危0例，中危2例，高危22例，極高危117例；VTE組Caprini評分中位數為9.50(7.00～11.00)分，無VTE組Caprini評分中位數為6.00(5.00～8.00)分。詳見表1。

3.2 泌尿系腫瘤病人年齡越大，術后靜脈血栓栓塞發生的概率越高

“海水無風浪不高，大樹無風枝不搖。”從國企“一把手”頻發的案件來看，國企的一些“一把手”一路走來貪婪成性，自毀前程，是有深刻原因的。

兩組病人年齡、手術時間、手術中輸血、既往VTE病史、手術體位、術中留置中心靜脈導管、臥床時間7個因素差異有統計學意義，既往史包括心力衰竭、肺功能不良、腦卒中、大手術史等，見表2。

3.3 既往有VTE病史的泌尿系腫瘤病人再次發生VTE概率比無VTE病史的同類病人高

VTE復發是指在之前VTE發生的不同或相同部位檢測到新的血栓形成

。血管內膜損傷、血液高凝狀態和靜脈淤滯為血栓形成三要素。手術操作造成術中及術后失血(包括隱性失血和顯性失血),全身有效血容量減少,從而增加了血液黏稠度

，加重以上問題。如果不能從根本上解決這些問題，已發生過VTE的病人極易再次發生VTE。研究顯示接受手術的有VTE 病史病人在術后 6個月內出現復發 VTE 的風險為 4.6%

。另外，未規范進行抗凝治療的高危病人中1年 VTE 復發率為 8.1%,10年內累積復發率高達40%

。本研究中4例復發的VTE手術病人，有3例病人未進行規范化的抗凝治療，因此，對于既往有VTE病史的手術病人，應警惕圍術期血栓再形成風險，術中采取防血栓措施(氣壓治療、彈力襪等)，規范并延長抗凝治療，早期使用安全性高的抗凝藥物。

3.4 術中行中心靜脈置管的泌尿系腫瘤病人發生VTE的風險比未行中心靜脈置管的同類病人高

本研究VTE病人中有4例經靜脈彩超檢查顯示右頸靜脈血栓形成，其在手術中均行右頸靜脈置管，其中3例形成PE。中心靜脈置管有利于手術中對病人的血流動力學及液體攝入監測，但其在一定程度上會造成血管內膜損傷，使血流速度減慢，促使細胞黏附在導管和靜脈壁,引起DVT及PE

。有文獻顯示中心靜脈置管病人血栓的發生率為5.4%～8.4%，經中心靜脈置管的導管血栓發生率較外周靜脈置管增加3.45倍

。對于導管置入引起的周圍附壁血栓通常不需全身抗凝治療,但拔除導管時應警惕血栓脫落造成PE

。所以，對于中心靜脈置管病人，應嚴格把握置管適應證，縮短非必要置管時間，遵守置管操作規范、管道維護和拔管流程，減少導管相關性血栓的形成和脫落。

3.5 泌尿系腫瘤病人術后臥床時間越長(≥3 d)發生VTE的風險越高

泌尿系腫瘤病人的高齡特點導致術后活動無耐力,部分病人由于病情需要轉入重癥監護室(ICU)監護治療，環境限制及長期臥床易導致靜脈血流緩慢和血液淤滯

。本研究VTE病人中有9例臥床時間≥3 d，其中最長臥床時間7 d。此類病人由于疼痛、年齡、耐力等因素對防血栓干預指導依從性較差。術前應充分評估，落實快速康復理念，鼓勵家屬參與防血栓全程管理。對術后臥床病人，應主動傾聽病人主訴，密切觀察臨床表現和生命體征，及早識別VTE的發生。

4 小結

近年來，隨著對VTE的深入研究，其發生和預防已經越來越受到醫務人員的重視。泌尿系腫瘤病人在手術后是VTE發生的高危人群，其中高齡、既往有VTE病史、術中中心靜脈置管和臥床時間≥3 d是VTE發生的危險因素。對此類病人應早評估、早篩查、早預防，規范治療。本研究在應用Caprini血栓評估量表進行評估的過程中發現該量表敏感性高，但特異性不足，所以，在評估中加入其他因素共同判斷會更準確、客觀，比如D-二聚體是能靈敏反映高凝狀態或血栓形成的生物學標志物，目前已被作為排除VTE診斷的經典工具

，而靜脈超聲準確度高，成為 DVT 診斷的“金標準”

。另外，量表中很多檢驗指標(抗磷脂抗體、狼瘡抗凝物等)在臨床并不常用，無法進行評估，影響評估準確性，希望未來能有改良版或者更適合中國國情的血栓評估量表應用于臨床。本研究在觀察過程中還存在很多不足，比如樣本量小、單中心研究等，期待以后能進行多中心、大樣本研究，進一步補充結果的準確性。

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