新生兒PICC導管堵塞的影響因素及預防措施研究進展

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)指經外周靜脈，如貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等(新生兒可通過大隱靜脈、顳靜脈、耳后靜脈等)，穿刺直至導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈中的導管

。目前，PICC已廣泛應用于新生兒，尤其是早產兒或極低出生體重兒，由于PICC具有操作簡便、創傷少、保留時間長等特點，為患兒提供了長期安全有效的靜脈通道

。但PICC在臨床應用過程中也伴隨著許多風險，如發生導管堵塞、感染、血栓形成、導管破裂、導管異位等并發癥，其中導管堵塞發生率較高，占所有并發癥的31.25%～44.00%

，導管堵塞的發生可能會增加患兒再次置管的風險，同時，也給其父母帶來一定程度的心理及經濟負擔。近10年來，新生兒PICC導管堵塞一直是研究的熱點問題

，而少有學者將有關研究進行歸納，現對國內外有關新生兒PICC導管堵塞的影響因素及預防措施綜述如下，旨在為減少患兒痛苦，降低導管堵塞發生率提供參考依據。

1 新生兒PICC導管堵塞的現狀

新生兒PICC導管堵塞是指新生兒在留置PICC導管期間因各種原因而造成的堵塞，常表現為

：①輸液滴入不暢或不滴；②回抽血液困難或無法抽取回血；③輸液前進行沖管時阻力大或無法進行沖管。目前，國外文獻報道新生兒PICC導管堵塞發生率為3.0%～12.5%

，國內報道為7.4%～28.3%

，可見導管堵塞在新生兒PICC留置期間較為常見。此外，有研究表明導管堵塞已成為新生兒PICC非計劃性拔管的首要原因，Yu等

通過對497例置入PICC的新生兒進行前瞻性隊列研究，發現導管堵塞占非計劃性拔管原因中的32.6%；謝潔等

也回顧性分析了696例置入PICC的患兒，發現導管堵塞在非計劃性拔管原因中占比達52.6%。導管堵塞按堵塞程度可分為部分堵塞和完全堵塞，部分堵塞是指在對導管沖洗時有一定阻力，也還能輸入液體，能或不能抽出回血；而完全堵塞是指完全不能輸入液體，且不能抽出回血。林娟娟等

調查比較了200例PICC患兒導管堵塞的情況，發現患兒導管部分堵塞發生率顯著高于未堵塞發生率和完全堵塞發生率，患兒導管未堵塞發生率高于完全堵塞發生率。

合作學習模式是以學生合作學習為主要學習形式的一種模式，其基本表征是以合作學習為主要形式，本質是突出學生學習主體地位。“合作學習就是這樣一條有效途徑,它以人為本,兼容主體教育、情境教育、情感教育、創新教育等多種現代教學思想”。

2 新生兒PICC導管堵塞的影響因素

2.1 藥物因素

2.1.1 大分子藥物沉積

新生兒，尤其是早產兒和極低出生體重兒，由于腸胃功能發育不成熟，無法進行腸內營養，為保證營養供給，滿足其生理需求，PICC便應用于此，故PICC被譽為早產兒或極低體重出生兒的營養“生命線”

。PICC在長期的大分子物質如高濃度營養液、脂肪乳劑、血漿輸注后，因其分子顆粒較大、黏稠性較強、輸液速度較慢，分子顆粒易黏附于管腔從而造成堵管。若輸注大分子物質后未及時沖管，更易發生導管堵塞。林娟娟等

發現藥物沉積(50.91%)為新生兒PICC導管堵塞的首要原因，而輸注大分子物質則是造成藥物沉積的主要原因之一。

2.1.2 藥物間的相互作用

2.4.1 導管管腔小且多腔

若未遵循藥物配伍原則，不同性質的藥物混合后可能會因藥物間的相互作用致pH值改變形成微粒后逐漸沉積導致堵管

。龍秋雨等

發現存在藥物結晶或沉淀的患兒堵管發生率高達38.71%，顯著高于不存在藥物結晶或沉淀的8.96%，并指出藥物間存在配伍禁忌，若配伍不當則會發生藥物結晶或沉積，導致管腔變小，從而造成導管堵塞。

2.2 操作者因素

研究表明輸注頭孢吡肟、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、萬古霉素等難溶粉末塊狀抗生素易導致堵管，其原因可能是操作者在配藥過程中未給予充足的時間或溶劑來溶解藥物便輸注，導致未溶解的顆粒沉積在管道造成堵塞

。此外，當操作者未檢查輸液裝置而出現設備故障或未正確使用輸液裝置導致輸液速度變慢或中斷時，導管也易出現血液返流后凝固現象。任艷芳等

發現在血液反流造成堵管的5例中有4例是由于更換液體后操作者未檢查裝置造成的堵管，其根本原因就在于操作者在后期維護導管過程中預防導管堵塞的意識不強。

2.2.2 防范意識不強

目前，新生兒PICC置管大多是盲穿，成功與否很大程度上都依賴于操作者的技術，若操作者在置管中穿刺失誤或反復穿刺，易損傷血管內皮細胞使血管發生炎癥造成堵管

。且若后期維護不當也易造成回血致堵管。研究表明，導管回血后血液凝固為新生兒PICC導管堵塞的主要原因，占堵塞原因的30.91%

。當輸液接頭未擰緊、沖封管不當、未固定好導管致導管打折造成血液反流時，若未及時沖管便容易造成血液凝固性的堵管。

2.2.1 操作與維護不當

2.3 患兒因素

2.3.1 年齡與性別

金麗等

發現導管留置時間>40 d，導管堵塞風險越高，且王文超等

研究也顯示導管留置時間每增加1 d，則堵管風險更大，其原因可能為導管留置時間過長，纖維蛋白逐漸沉積成為凝血過程激活物，最終在導管內壁形成小血栓；也可能是因為導管留置時間延長，藥物在導管內壁逐漸沉積引起的堵塞。

研究表明早產兒相對于足月兒更易發生血栓性的堵管，可能與血管條件差導致穿刺難度加大以及胎齡越小凝血機制越不成熟有關

，且Saracco等

也發現凝血系統不成熟或異常的患兒更易發生血栓性堵管，其具體機制可能為抗凝物質缺乏、促凝血物質增多、纖溶功能障礙。林娟娟等

發現新生兒發生導管堵塞主要集中在出生第1周和第2周的患兒，且男患兒發生導管堵塞情況明顯高于女患兒，差異均有統計學意義(

<0.05)，但其并未對上述現象說明可能的原因，具體機制還有待探討。

2.3.2 血管因素

11月7日，中國銀行云南省分行成功舉辦“科技引領 創享未來”2018年記者節媒體開放日主題宣傳活動。本次活動由云南中行辦公室聯合財富管理與私人銀行部共同主辦，活動中向記者展示了中國銀行手機銀行優勢業務以及中銀慧投、中銀簽證通等特色功能，并向 記者較好展現了改革開放40年來，云南中行以科技創新積極助力云南經濟發展，以科技創新促進金融服務水平所取得的成績。另外，媒體記者還就日常合作中，云南分行在客戶服務、品牌宣傳、輿情管理等方面的工作提出了寶貴意見及建議。

目前，新生兒最常使用的是美國BD公司生產的1.9Fr極小管腔，在輸液過程中因管徑過小，微粒易聚集發生堵塞，且此類導管設計無瓣膜，若輸液裝置放置不當或新生兒哭鬧易發生導管回血會增加堵管發生率

。此外，Smith等

發現單腔導管相比雙腔導管并發癥更少，可能因為雙腔導管需要額外的維護和間歇性沖洗，從而增加了發生并發癥的危險。

路由空洞:將路由空洞定義為多邊形,且在每個頂點上的傳感節點S1,…,Sn滿足3個條件:①多邊形內部區域不包含任何傳感節點;②節點Si與Si+1間的歐式距離小于傳輸范圍R,且i∈|1,n|,Sn+1=S1;③節點Si與Si+2間的歐式距離大于傳輸范圍R,且i∈[1,n],Sn+1=S1,Sn+2=S2。

2.4 導管因素

公告披露：西安高新控股根據《公司法》和《公司章程》相關規定，于2018年12月3日召開2018年度第34次股東會，會議通過如下決議：

關于新生兒PICC置入血管的選擇一直存在爭議。有研究認為應首選上肢貴要靜脈置管，因貴要靜脈血管粗直且靜脈瓣少，可有效減少堵管的發生

；但也有研究認為選擇下肢靜脈置管的預后效果并不比上肢靜脈差，且相比上肢靜脈，下肢靜脈管腔寬、分支少，更易于置入

。以上研究均未明確提出具體最佳置管部位，陳秀文等

納入87例新生兒通過應用ACE Star循證模式探討新生兒置入PICC的最佳位置，結果發現經右下肢置管堵塞率(0)低于經左下肢置管(11.76%)，經大隱靜脈置管堵塞率(1.54%)低于經股靜脈置管(13.64%)，并建議今后新生兒PICC置管首選右下肢大隱靜脈。

2.4.2 導管留置時間過長

本文稀土開采監測無人機航測數據采用武漢縱橫天地公司SKYLAND系列無人機的DF150型號無人機平臺。該款無人機為旗艦型電動固定翼無人機，具有長航時、超纖薄的特點，翼展2 m，續航時間150 min，作業效率高，爬升速率高，起飛方式多樣化，既可以采用彈射器起飛，也可以使用彈力繩起飛，采用傘降方式降落，最大限度保護相機，遙控器手動或半自動控制實現復雜區域精準降落，抗風力強，智能化操作，配備全畫幅3 640萬像素索尼A7R相機，滿足高分辨率需求。

2.4.3 導管異位

PICC導管尖端的理想位置為上腔靜脈(superior vena cava，SVC)中下1/3或與右心房(right arium，RA)上壁交界處，即CAJ點

。Patil等

對100例置入PICC的新生兒進行了為期1年的隊列研究觀察PICC尖端位置與新生兒并發癥的關系，結果發現導管尖端非中心位置患兒導管堵塞發生率是導管尖端中心位置的7倍，其原因可能為非中心位置相對于中心靜脈血流量小致沖洗藥物速度慢，且靜脈管徑又小易致導管黏附于血管壁。研究表明導管異位可能與置管技術、患兒肢體活動、體重增長等因素有關，因此，在導管置入過程中，操作者應確保導管尖端盡量放于最佳位置，且在導管置入后也應持續監測導管位置

。

3 新生兒PICC導管堵塞的預防措施

3.1 遵循藥物配伍原則

為避免輸液過程中產生藥物沉淀或微粒，必須遵循藥物配伍原則，了解藥物配伍禁忌，如氟羅沙星與強電解質氯化鈉、氯化鉀配伍時，會發生同離子效應析出沉淀造成堵管。魏玲玲等

調查發現護士對藥物配伍禁忌的掌握情況較差，分析其原因可能為所調查護士的臨床工作經驗少、對藥物知識的認知不夠，因此，要著重加強對護士關于藥物配伍禁忌的理論學習與培訓，避免因藥物相互作用析出沉淀而造成堵管。此外，當給患兒輸注難溶粉末塊狀抗生素時，應注意給予充足時間與溶劑使其溶解，避免藥物顆粒沉積造成堵管

。

采用EPIDATA3.0和SPSS22.0軟件進行數據管理與統計分析。采用描述性統計分析、內部一致性信度檢驗、Pearson相關性分析和多元線性階層回歸對數據進行統計分析。檢驗標準為P<0.05。

3.2 加強新生兒科護理人員的培訓與考核

中國醫師協會制定的《新生兒經外周置入中心靜脈導管操作及管理指南(2021)》

(以下簡稱《新生兒PICC指南》)指出新生兒PICC應由經過專業化培訓及考核合格的工作人員操作和維護，且推薦組建專業化PICC管理團隊，并對PICC管理人員進行定期的培訓和考核。但目前大部分只有針對成人的PICC置管專業培訓及資格認證，考慮到新生兒群體的特殊性，建議今后可拓展對兒科PICC專科護士的培訓及資格認證。一項Meta分析顯示加強對護士關于PICC知識的教育與培訓，可提高其防范意識，有效降低導管堵塞發生率

。

目前，大部分采用的是集體學習的培訓方式，可能會存在針對性不強導致易忽略個人操作不規范的問題。而付利珍等

采取一對一培訓模式，即1名資質PICC專科護士專門培訓1名責任護士，將新生兒PICC堵管發生率由8.4%下降到3.3%。一對一培訓模式雖然能針對性地發現并解決每個護士在操作過程中出現的問題，使操作標準化，但同時也需耗費一定的人力，往往在臨床工作中較難實現，建議可采取一對多的培訓模式，將受訓者增加到3人或4人，既能充分地利用培訓者資源，又能較為針對性地培訓護士，及時發現其問題并糾正。另一方面，建議規范化各項操作細節，實施精細化護理，如輸液時要安撫好患兒情緒，避免劇烈哭鬧；加強對導管的固定，避免其受壓、打折；盡量選擇單腔導管置入；禁忌在置入導管側進行抽血或輸血；嚴格按照標準流程維護導管，每日評估導管功能，并將導管功能納入交接班內容；持續監測導管尖端位置，避免導管異位造成不良后果

。

3.3 正確使用沖封管液

之前臨床上關于對新生兒PICC用肝素還是生理鹽水進行沖封管、生理鹽水是否與肝素具有相同效果的問題一直存在爭議，未建立統一標準

。如Shah等

設計了一項多中心的隨機對照試驗，結果發現加入0.5 U/(kg·h)肝素的試驗組導管堵塞率(6%)顯著低于未加入肝素的對照組(31%)，有效延長了導管留置時間。此外，Bin-Nun等

和Shah等

研究表明持續輸注肝素可有效降低患兒PICC堵管率，其輸注方式多樣，主要為在全腸外營養液(total parenteral nutrition，TPN)

、5%或10%的葡萄糖溶液

中加入肝素，目前尚無證據表明哪種方式更好。而Pittiruti等

卻認為沒有足夠的證據證明肝素在減少導管堵塞方面比生理鹽水更有效；江南

研究也發現兩者在預防導管堵塞的效果上基本一致，且進一步提出生理鹽水較肝素更安全且廉價，能減少對血管的刺激性，故推薦將生理鹽水作為中心靜脈封管液。現《新生兒PICC指南》

已推薦使用生理鹽水在用藥前后進行沖管，而封管則推薦選用低劑量1 U/mL的肝素溶液來保證患兒安全。值得注意的是，沖封管的關鍵在于掌握脈沖式沖管的技巧，且對于新生兒群體而言，使用生理鹽水進行沖封管相比使用肝素更為安全，可減少出血風險，尤其是有凝血性障礙疾病的患兒

。但若患兒PICC導管已經發生了堵塞，則可使用肝素稀釋液嘗試通管

。

3.4 恰當應用輸液裝置

金麗等

發現在輸液過程中使用精密過濾輸液器是導管堵塞的保護因素，因精密過濾輸液器的過濾孔徑為3 μm，而普通輸液器為15 μm，故精密過濾輸液器可有效去除輸液體中較大顆粒，從而避免藥物顆粒沉積在導管中造成堵塞。此外，輸液時利用輸液泵控制輸液速度，可避免因輸液速度不均勻而造成導管堵塞。吳旭紅等

采用新生兒專用營養液袋聯合輸液泵持續輸注的方式后，發現患兒導管堵塞發生率僅為0.37%，低于使用含有營養液的注射器聯合微量注射泵輸入方式的1.25%，可見，聯合輸液泵進行輸液可有效避免導管堵塞的發生。但值得注意的是，使用前應先對輸液泵進行全面檢查，每次更換液體后應確保輸液通暢，使用后也要注重維護，以免因設備故障或自身操作不當而發生導管回血造成堵塞。

“器用”和“藝用”，即實用和審美，是研究工藝美術無法繞開的話題。因為，實用性是工藝美術作品與純藝術作品最根本的區別。這在“漆藝”中表現得十分明顯。“漆藝”可以與其它工藝美術門類相配合，為它們做器表裝飾，也可以作為獨立的器具，它還可以是純美術意義上的漆畫、漆雕塑作品。回溯歷史，“器用”和“藝用”的輪回是貫穿整個歷史的。而今，我們站在新的歷史節點研究現代立體漆藝，仍然無法跳脫“器用”和“藝用”等問題的討論。不論我們是否將之看作偏向純藝的創作，即“藝用”之物。曾經的“器用”和“藝用”相互交織的漆藝創作史，前輩們在塑型、髤漆等方面的技術經驗和審美認識，都是我們不應拋卻的豐厚資源。

4 小結

導管堵塞在新生兒PICC并發癥中較為常見，其發生主要與藥物因素、操作者因素、患兒因素、導管因素有關。可通過遵循藥物配伍原則、加強新生兒科護理人員的培訓與考核、正確使用沖封管液行脈沖式沖封管、恰當應用輸液裝置來降低新生兒PICC導管堵塞率，提高臨床護理療效。目前關于新生兒PICC輸注肝素的最佳方式并未明確，建議可做一篇Meta分析來確認；且建議今后可拓展兒科PICC專科護士的培訓與專業認證，從而為患兒提供更好的服務。此外，未來應著重于預防導管堵塞，包括加強護士系統化培訓與考核、規范化新生兒PICC各項操作細節、根據患兒實際情況制定個性化護理方案等，才能有效減少患兒PICC導管堵塞的發生。

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