CHS-DRG 醫保付費模式下基于資金流考慮的住院患者預交金管理應對

●朱 倩 鄭英捷 張 晨

北京市醫療保障局于2022 年3 月4 日發布了《北京市醫療保障局關于開展國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）付費改革工作有關問題的通知》（以下簡稱“通知”），通知中要求全市66 家定點醫療機構自2022 年3 月15日開始啟動CHS-DRG 實際付費。CHS-DRG 付費的實施對規范醫療服務行為、合理診療起到了重大促進作用。CHS-DRG付費政策的實施使醫保患者出院結算流程發生變化，由此對住院患者預交金管理提出了更高要求。

在此之前，《保障中小企業款項支付條例》（《中華人民共和國國務院令》（第728 號））于2020 年9 月1 日實行。明確指出“機關、事業單位和大型企業不得要求中小企業接受不合理的付款期限、方式、條件和違約責任等交易條件，不得違約拖欠中小企業的貨物、工程、服務款項?！弊源?，醫院拖欠藥品衛生材料款的情況將逐漸改變，公立醫院將面臨一場資金籌劃大變局。如何使現金流量游刃有余，以充足的資金量為醫院可持續發展提供保障，顯得尤為重要。因此，我們需要立足于業務流程重新思考，捋順各個環節資金流量的上下游關系，尋找資金流入增長點的突破口。

一、現階段外部環境對住院患者預交金管理的影響

（一）CHS- DRG 付費對住院患者預交金管理的影響

1.患者結算流程改變加大住院預交金管理難度。CHS-DRG 付費改革前，住院醫保患者的醫療費用結算流程為先將住院患者病案首頁上傳至醫保中心系統后，患者再辦理出院結算手續。CHS-DRG 付費改革后，住院醫?；颊叩尼t療費用結算流程改為“定點醫療機構應根據《北京市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》要求，在參保人員出院規定時限內先與其按照項目結算個人支付部分，再按規定上傳醫療保障基金結算清單（或住院病案首頁）與醫保部門完成CHS-DRG結算?！奔椿颊邆€人出院結算時間不再受病案首頁是否上傳的限制，這將大大加快患者出院結算時間，住院患者欠費償還周期縮短，要求住院患者盡可能在出院前繳納或續繳預交金，從而加大了住院患者預交金管理的難度。

2.CHS-DRG 付費定額標準可作為單項病種繳納預交金額度的參考依據。在按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）付費體系下針對給定的DRG 組中的每一位患者，醫保按與住院時間長短無關的固定價格對醫院給予補償支付，即醫保對于每個分組規定確定的付費定額標準。通知中同時規定了北京CHS-DRG 分組方案（1.1 版）的支付標準，此定額標準可看做北京屬地管理的各類各級醫院提供此項醫療服務項目時平均花費的醫療費用，相對客觀。我們可以參考此定額標準、患者實際花費的醫療費用與醫保實際支付比例（醫?；颊呓邮茚t保報銷的大數據獲得）相結合，綜合確定出每類病種的患者需要繳納的住院預交金參考額度。如：“FL19 經皮心臟消融術伴房顫”定額費用102544 元/例，按醫?；颊哚t保承擔比例80%計算，醫保患者住院預交金額度為102544×（1-80%），約為20000 元，對于非醫保患者按100000 元繳納預交金。

（二）醫院上下游資金流量對住院患者預交金管理的影響

醫院上下游資金流量的現狀決定了加強住院患者預交金精細化管控的必要性和緊迫性。隨著醫療衛生體制改革的不斷深入，藥品和耗材加成取消，公立醫院補償逐步由醫療服務項目收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道轉變為醫療服務項目收費和政府補助兩個渠道。財政資金逐年吃緊，使得醫療服務項目收費成為公立醫院資金來源的主要渠道，即醫院資金流量的上游來源。

醫院日常運營壓力也逐年加大，一是日益增長的人力成本支出；二是諸如衛生材料費、藥品費、資產配置、維修保養等運維支出增加；三是政策性環境變化，諸如醫保總額預付額度不足，養老金支付制度改革等等，已使得醫院的下游資金使用捉襟見肘。因此，只有盡可能地增加上游的資金流入，合理減少下游的資金流出，才能確保醫院有必要的運營資金支持。住院患者預交金的精細化管理就尤為重要，如果疏于管理，勢必降低醫院現金流動的速度，減少現金的流入，同時加大醫院運營風險。

二、住院預交金與住院病人欠費

（一）住院預交金與住院病人欠費的關系

住院欠費是醫院在向病人提供醫療服務活動中所形成的應收而未收的款項，包括應收在院病人醫療款和應收醫療款。其中應收在院病人醫療款是指醫院因提供醫療服務而應向在院病人收取的醫療款；應收醫療款是指醫院因提供醫療服務而應向醫療保險機構、門急診病人、出院病人等收取的醫療款。由于住院病人欠費金額較醫保機構回款風險更高，因此，應收住院病人（含在院和出院病人）的欠費管理更為重要。

住院病人欠費形成于住院病人繳納的醫療費用小于在院期間實際發生的醫療費用。一般情況下，住院病人辦理住院手續時，主管醫生根據病人病情初步判斷住院期間的花費，據此要求患者繳納住院預交金，并在住院證上注明。住院期間，病人時時發生醫療費用，若實際費用金額超過其之前繳納的預交金金額，即形成欠費，病人需要補交醫療費用。

（二）住院病人欠費確認時點

實際工作中，住院病人欠費數據可以來自醫院his 信息系統，也可以由財務賬上的“應收在院病人醫療款”和“應收醫療款”借貸方金額分析得出。應收款借方反映在院病人（或出院病人）在醫院接受治療發生的應收取的醫療費用，貸方反映在院病人（或出院病人）的實際結算金額，借貸方差額即應收款余額反映醫院已向在院病人（或出院病人）提供醫療服務即已經發生的醫療費用但病人尚未結算的金額，即住院病人欠費。因此，住院欠費的確認時點為病人繳納的預交金金額小于其實際發生的在院醫療費用時。此數據時時動態變化，可通過his系統實時反映。

三、住院預交金管控難點及風險點

住院預交金的管控難點在于一旦形成欠費，收款困難。按照患者診療流程，區分以下三個環節分別闡述。

（一）患者入院前

1.住院患者信用危機，無人擔保。醫療服務是一種特殊的產品，不像其他商品一樣用戶用了不滿意可以退換。由此決定了醫療服務接受方（患者）和醫療服務提供方（醫院）之間需要有必要的信任。另外，由于醫療服務專業性非常強，對于醫生做出的職業判斷，患者難以根據自己的經驗做出選擇接受或者不接受，特別是當患者處于有生命危險的時候，醫護人員需要盡快給予患者治療，患者為了保命更難以做出不接受的選擇。這些因素決定了醫院提供醫療服務之前，向患者收取住院預交金的必要性。但如果患者未繳納預交金而接受了醫療救治，或因見義勇為或交通事故走綠色通道的患者，他們的信用無人擔保，醫院則需要承擔救治費用的風險。

2.受患者病情影響住院預交金額度不足。住院患者預交金額度往往根據主診醫生對患者病情的判斷確定，雖然在患者門診就診時經初步查看患者情況可以大致估計醫療費用，但治療過程中難免會出現額外增加支出的情況，如心臟搭橋手術中根據患者病情需要增加心臟支架的個數，由此導致患者繳納的預交金不足。其次，也存在因醫院自身醫療診治特點，提高住院預交金額度標準有患者會選擇其他醫院救治的風險。因此，對住院預交金額度范圍的科學合理確定尤為重要。

（二）患者住院期間

1.住院患者因經濟能力有限無法承受或不能及時續繳預交金?；颊呷朐呵袄U納一定數額的預交金，但由于入院后花銷費用較大，患者經濟能力無法承受，不能或不愿再繼續繳納住院費用。

2.醫療糾紛或醫療事故引起患者不滿拒絕續繳住院費用?；颊呒覍賹︶t療救治結果期望過高，或者醫護人員在向患者及家屬介紹病情時不盡詳細，再者手術過程中處理不當引起醫療糾紛或造成醫療事故，導致患者不滿從而拒絕續繳住院費用。

3.醫護人員本位主義嚴重?；颊咦≡浩陂g欠費管控疏于管理，病區主診醫護人員僅負責對患者進行治療，而對患者費用是否能夠及時繳納不予關注或關注較少，認為收繳欠費是財務部門或其他部門的事情，“事不關己，高高掛起”，或者為了留住患者，壓低預交金繳納額度。

（三）患者出院結算后

1.患者出院后的應收款追繳難上加難?；颊咭坏┏鲈?，特別是外地患者，已經離京返鄉，應收款追繳難度更大。不但要耗費大量的人力和時間成本，而且效果欠佳。

2.“三無”等特殊人群應收款難以回到醫院。公立醫院的公益性決定了其社會擔當，當遇到無身份證明（姓名和居住地）、無責任承擔機構（或人員）、無搶救治療經費“三無”患者和無力支付醫療費用的患者，或是因見義勇為或交通事故走綠色通道的患者，醫院本著“救死扶傷”的原則，在患者沒有繳納預交金的情況下，醫院仍然會盡最大能力予以救治。國家雖有一定的救治渠道給予醫院這方面的補償，但補償流程繁雜、審批周期過長、補償申請條件比較苛刻，使得補償款很難實際獲得。

四、住院患者預交金管控的應對措施

怎樣在患者出院結算前完全收回欠款，是預交金管控的關鍵所在。從住院患者應收款的形成過程可以看出，應收款的最小管理顆粒度應聚焦在每位患者身上，即按照患者為最小核算單元進行精細化管理。主要從以下幾方面著手。

（一）區分欠費的成因并按不同渠道有針對性地尋找解決辦法

1.急診綠色通道或交通事故接入的患者欠費應對措施。由急診綠色通道或交通事故接入的患者，時間緊迫，本著救死扶傷的原則，即使患者尚未繳納足額的住院預交金，醫護人員也要進行相應的醫療救治。由此形成的欠費，一方面積極尋求患者、患者家屬及患者單位解決，另一方面實在無法解決的情況下，保存好相應票據和記錄，通過政府定期或不定期的“應急救助”程序上報予以補償。

2.醫療事故或醫療糾紛導致的住院患者欠費應對措施。由于醫療事故或醫療糾紛導致的住院患者欠費，欠費原因是患者及患者家屬對醫院的救治過程或救治行為不滿，并不是由于個人經濟原因不能繳納，一方面通過商業保險諸如手術險或其他醫療責任保險予以賠償，另一方面院方與患者及家屬積極妥善溝通解決。

（二）事前預防為主，結合事中過程管控和事后查漏補缺

建立“入院—在院—出院”三階段的全方位、全鏈條、全過程“三位一體”的住院患者預交金管理模式，按照費用形成時點，分別在入院前、在院中和出院后三個階段管控。入院前適當提高患者住院預交金額度；住院期間采用多種方式提醒患者及時足額繳納住院預交金，包括但不限于信息系統、醫護人員提醒等；出院時利用醫保預結算功能，將醫保患者住院費用進行醫保分解入賬，盡最大可能縮小患者實際花費和系統顯示金額的差異，保證患者住院期間費用信息能得到及時反饋，另外及時聯系患者及家屬補交住院應收款。三個階段相輔相成，共為一體，如果前兩個階段欠費管控不嚴格，必將使在院患者欠費轉變為出院患者欠費，加大管控難度。

（三）充分利用信息化手段全流程管控

患者的信息量巨大，必須充分利用信息化手段對住院患者預交金予以全流程管理。在條件成熟的情況下，積極開展床旁結算、診間繳費系統的研發和應用。一是通過信息系統的功能設置，患者在病區或通過掌上APP 等微信公眾平臺即可實現住院醫療費用查詢和繳納，可實時清楚了解費用欠繳情況；二是當患者住院預交金即將不足時，信息系統自動給出提示，提醒患者及時足額繳納；三是床旁或診間繳費也有利于病區醫護人員及時了解患者住院預交金欠繳情況，便于催繳患者欠費。一方面病區醫務人員作為住院患者的主治醫生，從某種程度上更易于與患者溝通，使患者從心理上更傾向于及時繳納預交金，另一方面將欠費催繳的責任落實到人，由病區醫護工作者擔負起催繳任務，追溯到欠費產生的源頭，更有利于提高住院患者預交金管理效率和提升工作效果。

五、結語

住院患者預交金管理的全程化、及時性和預警性，能有效降低住院患者欠費額度，充實醫院資金流量，為醫院進一步發展提供資金支撐。同時隨著一系列醫改政策的落地實施，預交金管理作為醫院財務管理的重要環節和內容，其工作思路和方法也應與時俱進，以滿足CHS-DRG 付費后“患者便捷高效、資金信息安全”為管理目標，確保醫院的社會效益與經濟效益共同提升。