布-加綜合征患者發生血小板減少癥的危險因素

郭巍，卞策，李蓉，侯國峰，朱廣昌，馬駿，孫立鳳，汪忠鎬

1 火箭軍特色醫學中心胸心外科，北京 100088；2 火箭軍特色醫學中心超聲科；3 首都醫科大學宣武醫院血管外科

布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是指由于肝靜脈和（或）其開口以上的下腔靜脈閉塞或狹窄而引起的臨床癥候群［1］。在中國，發病率約為7.69/百萬人口，分布具有地域性，在黃淮流域發病率較高［2］。根據病變部位不同，布-加綜合征可以分為肝靜脈型、下腔靜脈型和混合型［3］，也可以簡單的分為肝靜脈型（僅肝靜脈受累）和下腔靜脈型（包含同時有肝靜脈受累）［4］。布-加綜合征可以引起下腔靜脈高壓增高［4］和門脈壓力增高癥狀［5］，病理上引起小葉中央型肝纖維化、結節型再生和/或肝硬化。血小板減少癥是指脾臟功能增強造成血小板被過度隔離破壞而導致的一組癥狀，其血小板計數一般低于100×109/L，在不伴有肝硬化的慢性肝病患者中發生率約6%，在肝硬化患者中發生率為78%。研究［6-7］顯示，慢性肝病導致的血小板減少癥與血小板分布異常、血小板生成素減少、骨髓抑制等多種因素有關。布-加綜合征患者中也經常見到血小板減少癥的存在［4］。本研究總結了布-加綜合征患者發生血小板減少癥的危險因素，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008 年9 月—2019 年9 月在火箭軍特色醫學中心診斷為布-加綜合征的患者120例，患者均經計算機體層血管成像（CTA）、超聲及血管造影等影像學檢查發現肝靜脈和（或）下腔靜脈受壓、狹窄或充盈缺損而確診為布-加綜合征。納入標準：①初診布-加綜合征患者；②年齡＞18 歲。排除標準：①曾經或者目前患有嚴重疾病；②有肝炎病史或者其它肝膽疾病史；③有酗酒或藥物濫用史；④有既往手術或介入治療史。根據是否發生血小板減少癥將患者分為血小板減少癥組（48 例）、無血小板減少組（72例）。

1.2 兩組患者一般資料、血細胞學指標收集 收集兩組患者的性別、年齡、病程、解剖分型等一般資料，白蛋白、膽紅素、肌酐、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、血紅蛋白含量等血細胞學指標。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料呈正態分布時以±s表示，比較用t檢驗；計量資料呈非正態分布時以中位數［M（P25，P75）］表示，比較用Mann—Whitney U 檢驗。計數資料比較用χ2檢驗。采用Logistic 回歸分析法分析布-加綜合征患者發生血小板減少癥的危險因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料、血細胞學指標比較 血小板 減 少 癥 組 男31 例、女17 例，年 齡46.5（34.8，56.8）歲，病程48（6.3，177）月，肝靜脈型7 例、下腔靜脈型41例，白蛋白36.25（32.55，39.92）g/L，膽紅素1.96（1.50，3.62）mg/dL，肌 酐0.74（0.60，0.96）mg/dL，PT 14.3（13.1，15.8）s，INR 1.25（1.16，1.36），血紅蛋白124.5（110.0，135.5）g/L；無血小板減少組男45 例、女27 例，年齡33.5（26，42.5）歲，病程12（3.3，48）月，肝靜脈型24 例、下腔靜脈型48例，白蛋白33.10（28.48，39.40）g/L，膽紅素1.48（0.93，3.16）mg/dL，肌 酐0.75（0.63，0.87）mg/dL，PT 13.7（12.3，17.0）s，INR 1.19（1.08，1.48），血紅蛋白115.5（88.3，137.8）g/L；其中血小板減少癥組年齡、病程、解剖分型、膽紅素水平等與無血小板減少組相比，P均＜0.05。

2.2 布加綜合癥患者發生血小板減少癥的影響因素 建立Logistic 回歸模型，因變量為是否發生血小板減少癥，自變量為年齡（連續性變量）、病程（連續性變量）、膽紅素水平（連續性變量），解剖分型（賦值：肝靜脈型=1，下腔靜脈型=2），采用逐步法排除無關項目，Logistic 回歸分析結果顯示，年齡、病程、膽紅素水平是布-加綜合征患者發生血小板減少癥的影響因素，見表1。

表1 布-加綜合征患者發生血小板減少癥的影響因素

3 討論

血小板減少是慢性肝病患者中最常見的血液學表現。從病理生理改變來說，慢性肝病可以通過增加血小板池、加快血小板更新和清除，導致血循環中血小板減少。肝臟產生血小板生成素（TPO）能力下降也被認為是重要因素之一。另外，在病毒性肝臟疾病患者中還存在病毒抑制骨髓的作用［2］。

布-加綜合征患者由于肝靜脈及其以上的流出道梗阻，呈現出竇后性門靜脈高壓樣改變。動物模型中可以見到肝竇擴張、淤血，部分肝臟組織變性壞死，小葉中央區纖維變性，遠期可見結節狀增生和纖維化，脾臟呈輕度或中度瘀血性腫大［10-11］。患者術中肝臟活檢的病理結果也證實，多達60%的布-加綜合征患者肝穿刺活檢病理提示存在肝細胞壞死、肝組織纖維化、肝硬化［12］。

血小板減少與肝臟病變嚴重程度在慢性肝病的病理進展中關系密切。從解剖上講，這兩個器官都是門脈循環的重要器官，通過門脈分擔壓力。從組織學上講，肝和脾有著相似的網狀內皮組織結構，持續參與物質交換和細胞遷移。從免疫學上來講，兩者在免疫平衡和病原體清除中都扮演重要角色，二者的免疫介質交互作用促進纖維化發展，所以脾功能亢進的發展是經常平行于肝硬化及其引起的門靜脈壓力增高的［13-15］。然而在布-加綜合征患者中，又有其特殊的特點。由于流出道的阻塞，導致肝內壓力的增高，這種壓力增高同時傳導至脾臟，引起側支循環的建立。彭瑾等［16］比較了布-加綜合征和肝硬化患者的靜脈回流發現，在布-加綜合征患者中，若三支肝靜脈未完全受累及，則較早出現肝靜脈之間的交通支開放，引流肝靜脈血回流至下腔靜脈；若合并下腔靜脈阻塞，則同時出現腹膜后區域的腰靜脈、腎靜脈及腰升靜脈等擴張，以及與半奇靜脈、奇靜脈、胸腹壁靜脈間側支循環開放，血液回流入上腔靜脈。門靜脈高壓也可以促進門-體側支循環血管開放，主要包括肝門靜脈-奇靜脈側支循環和門-體靜脈吻合支等。肝尾狀葉有多支肝短靜脈直接匯入下腔靜脈，在三支肝靜脈流出道部分或完全受阻的情況下，尾狀葉的回流受影響較小，導致代償性增大。由于布-加綜合征患者肝血流有較好的側支回流，肝臟功能部分得以代償。代償機制的存在使得布-加綜合征患者表現為相對較好的肝功能和較高的門靜脈壓力［17-18］。

膽紅素水平增高在布-加綜合征患者中普遍存在。彭濤等［18］對151 例布-加綜合征患者的分析顯示，布-加綜合征患者合并膽紅素增高者為68.9%。膽紅素升高具有重要意義，膽紅素水平可以代表血流動力學情況，較高的膽紅素水平提示有較重的流出道梗阻存在［19］。HE 等［20］對21 例急性期膽紅素升高的布-加綜合征患者進行了肝靜脈擴張以及門腔分流的治療，膽紅素水平隨著術后梗阻的減輕而明顯改善，也證實了流出道梗阻是膽紅素升高的重要因素。肝脾都是門脈循環的重要器官，通過門脈分擔壓力，竇后性門靜脈高壓會通過門靜脈傳導至脾臟，引起脾臟對血小板的滯留破壞作用增強。其次，肝淤血導致的血清膽紅素增高的機制還與肝細胞損傷有關：①肝細胞壞死：肝淤血損害了肝細胞對氧氣和營養物質的攝取能力，此外肝靜脈淤血還將減少肝臟灌注壓，降低了氧氣的傳輸，特別是導致中央靜脈細胞的壞死；②肝細胞凋亡；③膽汁分泌障礙：肝淤血使肝毛細膽管壓增高影響肝細胞膽汁的分泌［19］。膽紅素分解代謝的過程與肝功能息息相關，所以膽紅素水平升高也表明肝細胞功能障礙。本研究中，兩組患者的PT 值均有所延長，白蛋白含量都有所下降，這也體現了肝臟合成功能的損害，而且血小板減少癥組的損傷程度均高于血小板正常組，盡管兩組之間的差異沒有統計學意義，仍提示血小板減少與肝臟合成功能減低有關。

我國的布-加綜合征多數原因為先天性發育異常所致，肝臟淤血及肝細胞損傷很早就發生，并隨著時間的延長而加重［3］。MOUCARI 等［22-24］在一組布-加綜合征合并肝細胞癌的患者中發現，下腔靜脈型的布-加綜合征更易發生肝細胞癌，在肝細胞癌的患者中可以見到明顯的肝硬化表現，也認為其原因可能是這類患者的慢性病程和伴隨的逐漸發展的梗阻性纖維化和肝硬化，提示布-加綜合征診斷前存在著較長的無癥狀期。我們認為，布-加綜合征解剖分型的差異考慮是長期標記而非本身獨立的影響因素。

綜上所述，布-加綜合征患者可能發生血小板減少癥，年齡大、病程長、高膽紅素水平是布-加綜合征患者發生血小板減少癥的危險因素，提示在布-加綜合征患者中血小板減少是一個持續加重的過程，血小板減少程度與疾病的嚴重程度有關。