介入治療晚期三陰性乳腺癌1 例

張 怡， 樊慶勝， 楊 霖， 許煒茹， 雷 勇

1 臨床資料

患者女，47 歲，既往體健，末次月經2019 年2 月。 2016年3 月自行發現左乳腫塊，鉬靶提示左乳癌，BI-RADSⅤ類。2016 年4 月1 日行乳腺穿刺活檢，病理示（左乳）乳腺浸潤性癌， 非特殊型。 患者拒絕手術， 未規范診療及規律隨訪。2018 年1 月26 日再次行鉬靶檢查提示乳腺癌，較2016 年3月28 日體積增大；左乳脂肪間隙及皮下脂肪層水腫性改變；左側皮膚略增厚， 左乳BI-RADSⅥ類。 患者仍未進一步診治。 2018 年2 月逐漸出現左乳皮膚紅腫，橘皮征明顯，2018年6 月出現咳嗽咯痰，左側乳房腫塊破潰流膿，創面觸碰出血，伴橘皮征，較前加重。 2018 年8 月27 日就診于我院，胸部CT 示左乳外上象限腫塊影，符合乳腺癌表現，左側腋窩多發淋巴結轉移；雙肺多發轉移瘤；雙側胸膜轉移；左側少量胸腔積液；左側第6 前肋骨質破壞。 乳腺及引流區淋巴結B超：左乳多發實性占位，考慮乳腺癌，BI-RADS Ⅴ級；左腋下低回聲淋巴結腫大（縱橫比大于1），考慮轉移。 再次組織活檢病理示：乳腺浸潤性導管癌，ER（-），PR（-），Her-2（-）。 專科查體：左乳外上象限腫塊破潰，局部滲液色黃腥臭，范圍6 cm×5 cm，質硬，活動度差，壓痛不明顯。左頸部及鎖骨上交界區可觸及多枚腫大淋巴結，較大者約1.0 cm，左腋窩下可觸及腫大淋巴結，約2.5 cm，質硬，活動度差。 雙側呼吸音清，未聞及干濕啰音。KPS 80 分，S=1.47 m2。 診 斷： 左 乳 外 上 象 限 惡 性 腫 瘤T4N2M1 Ⅳ期、左腋窩淋巴結轉移、肺轉移、胸膜轉移、骨轉移。

2018 年9 月11 日、2018 年10 月25 日、2019 年2 月19 日、2019 年4 月9 日分別行動脈灌注化療栓塞+全身化療。表柔比星50 mg 導管導入d1、50 mg 靜脈滴注d2+環磷酰胺400 mg 導管導入d1、400 mg 靜脈滴注d2+明膠海綿顆粒（560～710 μm）30～70 mg 導管導入d1。介入術中雙側支氣管動脈造影顯示：管徑輕度增粗，分支迂曲紊亂，參與肺部病變供血；左側鎖骨下動脈造影顯示：左側鎖骨下動脈分支、左側胸廓內動脈參與左側乳腺腫瘤及腋窩轉移性淋巴結供血。5 F 導管置于雙側支氣管動脈開口行灌注化療，將3 F微導管置于左側胸廓內動脈、 胸外側動脈等行灌注化療栓塞。栓塞時將微導管插入胸廓內動脈的穿通支后造影，證實后栓塞，胸肩峰動脈、胸背動脈、胸外側動脈因參與胸壁肌肉供血，故將微導管超選擇插管，避開供應肌肉部分的分支，到達只供應乳腺及淋巴結的分支，造影證實后栓塞。每次介入治療后行血管造影可見相關栓塞動脈血流明顯變緩慢，甚至停止；下一次介入治療時造影可見前一次栓塞動脈變細，分支減少，供血范圍減少，乳腺癌及腋窩轉移淋巴結血供明顯減少，甚至消失。 患者定期復查并輸注雙膦酸鹽類藥物抗骨轉移治療。

2018 年9 月后腫瘤標志物逐漸下降至正常， 見圖1。可測量病灶逐漸縮小， 見表1， 復查腹盆部CT 和頭顱MRI均未見轉移征象，乳房皮膚破潰逐漸愈合，根據RECIST1.1標準，4 次治療后評估為PR（可評價病灶縮小45.8%）。

截止2020 年12 月，患者PFS 長達2 年3 個月，目前生存期達4 年8 個月，且生活質量良好，患者對治療效果滿意。

2 討論

圖1 腫瘤標志物變化

表1 治療前后可測量病灶變化情況 （cm）

對于轉移性乳腺癌，目前以放化療、內分泌、靶向等治療為主，隨介入技術的發展，腫瘤動脈灌注化療栓塞成為一種較為成熟的治療手段，乳腺癌豐富的血供及動脈內給藥可以提高局部藥物濃度［1］。 患者絕經前乳腺癌，早期發現后未及時診治，發展至乳房腫塊破潰，出現腋窩淋巴結、肺、胸膜、骨等多處轉移，已無手術機會，免疫組化檢查提示三陰性乳癌。患者為乳腺癌晚期，腫瘤負荷較大，出現內臟轉移，乳房腫塊破潰流膿，嚴重影響生活質量。 此時患者的治療目標為控制原發灶和轉移灶進展，促進乳房局部病灶愈合，以延長生存期，改善生活質量。 三陰性乳腺癌是乳腺癌中預后較差的一個類型，具有高度異質性、分化程度低、侵襲性高、復發率高、容易出現內臟轉移。 因為激素受體和Her-2（人表皮生長因子受體2）表達陰性，無法從內分泌及抗Her-2 治療中獲益，對于晚期三陰性乳腺癌，化療仍是其主要手段［2］。 患者既往未應用過蒽環類藥物， 根據《NCCN 臨床實踐指南-乳腺癌2018》指南推薦，選擇EC 方案（表阿霉素、環磷酰胺）。

具體是動脈灌注化療栓塞聯合全身靜脈化療，經過4 次治療（患者因自身原因并未按介入化療周期及時回院治療），患者未出現不可耐受的不良反應，達部分緩解，定期復查病情穩定。

對于介入治療（動脈灌注化療和/或動脈栓塞）乳腺癌的臨床價值，目前意見不一。 有文獻報道，對比全身靜脈化療，局部晚期乳腺癌患者術前使用動脈介入化療的有效率和5年生存率更高，且全身不良反應少［3-4］。 三陰性乳腺癌侵襲性強，治療選擇有限，輔助化療局部晚期三陰性乳癌的回顧性分析顯示，其客觀緩解率可達84.3%，有31.4%患者達到病理完全緩解，5 年無病生存率和總生存率分別為72.4%和75.9%［5］。中晚期不能手術切除的患者，經過介入化療栓塞，可以有效殺死癌細胞縮小病灶，減輕疼痛和粘連，降低腫瘤分期，部分可獲得手術根治的機會，并因為栓塞血管減少了術中出血［6］。 對于乳腺癌胸壁復發的患者， 因其原有肌肉血管支及皮膚血管支部分破壞，造成胸壁復發結節，多數靜脈化療效果不滿意［7］。 對比傳統靜脈化療，采用復發區供血動脈灌注化療，可以提高化療有效率，降低不良反應［8］。 動脈灌注化療雖然提高了化療有效率，但較傳統靜脈化療增加了治療成本，故建議最終治療方案的選擇應根據患者的接受程度及其最大支付意愿決定［9］。 有研究顯示采用動脈灌注化療栓塞，對于乳腺及腫塊區域破潰、滲液，腋下淋巴結腫大，伴有乳腺區域疼痛的乳腺癌患者療效顯著，操作中對腫瘤靶血管及其交通動脈分次、逐層栓塞是保證療效的主要手段［10］。

綜上，介入治療（動脈灌注化療和/或動脈栓塞）對于轉移性乳腺癌患者并非常規性治療，缺乏高級別的循證醫學證據，在國內外乳腺癌診療指南中并未被推薦，但介入治療在乳腺癌臨床實踐中仍占據一定地位， 應嚴格把握適應證，從而使患者獲益。