卵巢類固醇細胞瘤合并卵泡膜細胞瘤1例

林 葒，榮春紅*，林 潔

（1.中日友好醫(yī)院 婦產科，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 病理科，北京 100029）

患者女性，59 歲，因“絕經14年，陰道出血1 次”就診。患者既往月經規(guī)律，45 歲自然絕經，絕經后未行激素替代治療，1 個月前無誘因出現(xiàn)少量陰道出血，無腹痛等不適。宮頸薄層液基細胞學、高危型人乳頭瘤病毒檢測均陰性；B 超：宮體7.0cm×6.4cm×9.0cm，內膜厚0.6cm，肌層見多發(fā)低回聲，較大者4.1cm×4.1cm，邊界清。宮腔內可見稍低回聲，1.9cm×1.5cm，周邊見血流信號。雙側附件區(qū)未見異常回聲。查體：外陰發(fā)育正常；陰道暢；宮頸光；子宮增大如孕10 周大小，無壓痛；雙附件未及明顯異常。追問病史，患者述絕經時B 超提示子宮肌瘤直徑約2cm，1 個月前B 超：宮體4.0cm×3.0cm×5.0cm，內膜厚0.6cm，肌層回聲不均，可見多發(fā)低回聲，較大2.3cm×1.8cm，界清，雙附件未及異常。完善性激素檢測：雌二醇226.04pmol/L（絕經期≤92.12pmol/L），睪酮3.81nmol/L（0.35～2.6nmol/L），卵泡刺激素38.33mIU/ml（絕經期21.00～104.00mIU/ml），黃體生成素24.71mIU/ml（絕經期19.90～58.60mIU/ml），催乳素213.25mIU/ml（絕經期58.09～416.37mIU/ml）。盆腔核磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）：子宮體積增大，子宮肌壁間、漿膜下、宮腔內見多發(fā)大小不等類圓形結節(jié)、團塊影，邊界尚清，較大者位于子宮前壁41mm×46mm，子宮內膜增厚約12mm，雙附件區(qū)未見異常信號，盆腔未見腫大淋巴結。向患者及家屬交代病情，建議先行宮腔鏡排除子宮內膜病變后切除子宮及雙附件，患者及家屬拒絕先行宮腔鏡，要求直接行腹腔鏡全子宮加雙側附件切除術，同意必要時二次手術。

術中見子宮如孕10 周大小，可見多發(fā)突起，左卵巢萎縮，右卵巢增大，直徑約4cm，雙輸卵管外觀未見明顯異常。切除右附件，剖探右卵巢，見2 個囊腫，直徑均1cm，一個呈黃色，一個灰黃色，表面光滑。冰凍病理：性索間質腫瘤，考慮類固醇腫瘤合并卵泡膜細胞瘤。向患者家屬交代情況后行全子宮加左附件切除，剖開子宮見宮腔內0.5cm 息肉樣物。術后病理：右卵巢性索間質來源腫瘤，符合類固醇細胞瘤合并卵泡膜細胞瘤（圖1、2，見封三）。免疫組化：CK(AE1/AE3)（-），Vimentin（+），Inhibin-α（+）（圖3，見封三），Calretinin（弱+），MelanA（+），Ki67(MIB-1)（5%+），AR（斑駁+），ER(SP1)（-），WT-1（胞漿+）。子宮平滑肌瘤，增殖期子宮內膜，伴子宮內膜息肉形成。術后19d 復查性激素水平：雌二醇＜55.1pmol/L，睪酮0.47nmol/L，卵泡刺激素132.9mIU/ml，黃體生成素62.0mIU/ml。

圖1 類固醇細胞瘤。細胞巢團狀排列，周圍見豐富毛細血管網，胞漿豐富，嗜酸呈泡沫狀，細胞核圓形居中（HE×200）。

圖2 卵泡膜細胞瘤。細胞彌漫分布，胖梭形或卵圓形，胞漿嗜酸，核小居中（HE×100）。

圖3 類固醇細胞瘤Inhibin-α呈陽性表達（免疫組化染色×100）。

討論

卵巢性索間質腫瘤占卵巢腫瘤的4.3%～6%，由原始性腺中的性索或間葉組織演化而來，可由單一細胞構成，也可由不同細胞組成。據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織卵巢腫瘤組織學病理分類，類固醇細胞瘤及卵泡膜細胞瘤均為單純間質來源腫瘤，診斷主要依靠病理。

卵巢類固醇細胞瘤是一種罕見的卵巢性索間質腫瘤，占所有卵巢腫瘤的0.1%[1]。可發(fā)生于任何年齡，50～60 歲多見。多發(fā)生于單側卵巢，大小不等，直徑0.2～25cm，邊界清楚，囊實性或實性。細胞富含脂質，切面呈黃色[2,3]，大多數(shù)為良性。腫瘤可分泌一種或幾種類固醇激素，以雄激素或雌激素常見，雄激素過多可出現(xiàn)男性化癥狀，表現(xiàn)為多毛、痤瘡、男性型脫發(fā)、月經稀發(fā)、閉經、陰蒂肥大和聲音低沉等；雌激素過多可導致異常子宮出血、子宮內膜增生甚至癌變、兒童性早熟等。

卵泡膜細胞瘤亦屬少見卵巢性索間質腫瘤，發(fā)生率不超過卵巢腫瘤的1%[4]，多發(fā)生于絕經后女性，多為單側，切面實性，大小不一，直徑0.5～40cm。多數(shù)卵泡膜細胞瘤為良性，絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)高雌激素血癥表現(xiàn)，15%患者合并子宮內膜增生，20%～25%合并子宮內膜癌[5]。

本例患者絕經后陰道出血，B 超提示子宮內膜增厚，經陰道超聲及盆腔MRI 均未提示附件區(qū)異常。詳細詢問病史后發(fā)現(xiàn)患者絕經后子宮肌瘤體積較前增大，進一步檢查發(fā)現(xiàn)血清雌激素、雄激素水平均升高。術中探查發(fā)現(xiàn)右卵巢囊腫，體積較小。術后復查性激素符合絕經后水平。

對于同時合并附件腫物及內分泌效應的患者，臨床應高度懷疑卵巢性索間質腫瘤；而對常規(guī)影像學未發(fā)現(xiàn)附件區(qū)異常，但合并絕經后陰道出血、子宮內膜增厚或絕經后子宮肌瘤體積增大等提示高雌激素血癥者，需詳細詢問病史，必要時完善性激素水平、盆腔MRI 等輔助檢查，同時注意排除腎上腺疾病，以便及早明確病因，及早治療。