體外膜肺氧合支持下的經導管主動脈瓣置入術1例

馬 曄，張亞軍

（中日友好醫院 手術麻醉科，北京 100029）

患者男性，81歲，因“反復暈厥2年，加重1d”入院。既往高血壓、糖尿病、冠心病病史。入院心電圖：V1、V2、V3導聯ST段抬高，V5、V6 導聯ST段壓低。肌鈣蛋白T（TnT）0.777ng/ml，肌紅蛋白（Myo）124.6ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）20.15ng/ml，腦鈉肽前體（NT-proBNP）30531pg/ml。床旁心臟超聲：左室壁節段性室壁運動異常，全心擴大，主動脈瓣重度狹窄并輕度返流，左室射血分數24%?？紤]主動脈瓣重度狹窄合并ST 段抬高型心肌梗死，心衰，予抗板、降脂、控制心室率、利尿等相關治療。擇期冠脈造影顯示：左冠脈主干中段以遠狹窄50%；前降支近段狹窄70%～80%；回旋支近段狹窄25%～50%；右冠脈近段狹窄25%～50%，中段狹窄50%～80%，遠段瘤樣擴張、狹窄50%～70%。心衰有所控制、冠脈情況明確后請心外科會診評估換瓣指征和可行性，轉入心外科進一步完善術前準備。復查心電圖：V1、V2、V3導聯T波倒置，V5、V6導聯ST段壓低。TnT 0.055ng/ml，NT-proBNP 13224pg/ml。心臟超聲：左室壁運動普遍減低，全心擴大（左房56mm，左室61mm，右房46mm，右室42mm），主動脈瓣鈣化并狹窄（重度）、返流（輕度），左室收縮、舒張功能減低，左室射血分數33%。CT 血管造影評估主動脈及瓣膜情況、冠脈解剖結構、血管入路情況，擬全身麻醉下行股動脈入路經導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）及經皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。

麻醉前評估：活動耐量：輕微體力活動后感明顯氣促。美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅲ級。美國胸外科醫師協會（The Society of Thoracic Surgeons，STS）評分：4.1%，歐洲心臟手術風險評分系統Ⅱ（European system for cardiac operative risk evaluation Ⅱ，Euro SCORE Ⅱ）：4.78%。

手術及麻醉過程：患者入室后常規監護，開放靜脈通路，安置體外除顫電極，橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓，麻醉誘導行氣管插管，過程順利。超聲引導下頸內靜脈穿刺置管，放置，經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiogram，TEE）評估瓣膜結構及心臟功能（圖1，見封三）。首先處理冠脈病變，旋磨前降支病變并置入支架2枚。之后行TAVI手術，調整臨時起搏器至180次/min進行主動脈瓣球囊擴張并造影，主動脈瓣球囊擴張后血壓波動在60/40mmHg 左右，靜脈推注去甲腎上腺素，血壓回升。造影結果提示主動脈瓣擴張未達到預期效果，再次行主動脈瓣擴張。再次擴張后即刻出現血壓急劇下降，有創動脈血壓30/20mmHg。立即靜推腎上腺素、同時外科醫生開始胸外按壓。短暫中斷按壓后快速放置主動脈瓣裝置，主動脈瓣釋放后血壓波動在80～100/25～30mmHg，心率波動在95～130bpm。經TEE 查看瓣膜開合欠佳（圖2，見封三）、探及瓣膜血流不滿意，此時患者舒張壓不能維持，立即進行股動靜脈穿刺置管緊急建立靜脈-動脈體外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO），為后續調整瓣膜位置爭取時間。VA-ECMO成功建立后，患者血壓波動在100～120/45～55mmHg。再次行主動脈瓣球囊擴張并調整瓣膜位置，經食道超聲檢查瓣膜開合良好（圖3，見封三），未見明顯返流及瓣周漏。同時進行糾酸、維持電解質水平等處理。在血管活性藥物輔助下撤除VA-ECMO，術畢停麻醉藥物，逐漸減停血管活性藥物?；颊哐h穩定、意識清楚、呼吸參數滿意，予拔除氣管導管轉至重癥監護室進一步治療。患者術后第2d 轉至心外科病房。術后1 周復查心臟超聲，結果提示：主動脈瓣瓣膜功能未見明顯異常，主動脈瓣瓣周未見異常血流信號，左室壁運動普遍減低，全心擴大，二、三尖瓣返流（輕度），左室射血分數44%。術后第18d 出院，患者出院時神志清楚、睡眠飲食正常，予出院療養、定期復查。

圖1 術前TEE提示主動脈瓣鈣化、開放受限。

圖2 經導管主動脈瓣置入后TEE評估瓣膜開放欠佳。

圖3 建立VA-ECMO，主動脈瓣球囊擴張并調整瓣膜位置后再次TEE評估瓣膜開放良好。

討論

近年來，TAVI 手術為嚴重主動脈瓣狹窄的高?；颊咛峁┝烁摰闹委熯x擇。但其屬于復雜高危的介入手術，術中隨時可能發生危及生命的并發癥，術中的循環管理是麻醉醫生面臨的巨大挑戰。

此病例患者術中出現循環崩潰的原因總結如下：首先，快速心室起搏時接近心臟停頓的過程造成舒張壓降低，冠脈血流灌注減少，發生心肌缺血。其次，患者本身存在心功能不全，在球囊擴張主動脈瓣后出現嚴重的主動脈瓣返流，左室前負荷急劇增加，發生心功能不全急性加重。以上原因導致了患者循環崩潰，在心肺復蘇、快速置入人工主動脈瓣后，TEE 查看主動脈瓣膜位置不佳，探及血流不滿意，此時患者的舒張壓仍不能維持，決定使用VA-ECMO 為患者臨時提供心肺支持，首先維持患者血流動力學穩定，同時為后續治療策略贏得寶貴時間，使患者完成TAVI手術并改善患者預后。

基于以上總結，良好的冠脈情況是TAVI 手術順利進行的重要條件。既往研究表明行TAVI手術的冠心病患者總體死亡率較非冠心病患者顯著增加且患者預后與冠脈病變嚴重程度相關。而冠心病患者可通過PCI 治療減輕心肌缺血的負擔，最新指南提出：TAVI 患者合并近段冠脈狹窄＞70%應考慮行PCI 治療（Ⅱa）[1]。但目前PCI 治療的策略仍存在爭議。研究顯示，對嚴重冠脈病變的患者進行部分冠脈血運重建，其殘余SYNTAX 評分低（＜8）的患者其1年死亡率更低[2]。另有研究顯示，完全冠脈血運重建與部分冠脈血運重建患者的TAVI 術后5年生存率無統計學差異[3]。此外，PCI治療的時機也尚無定論，其可在TAVI手術前、手術同時或手術后進行。近期一項橫斷面研究提出：3種PCI 治療時機對于TAVI 患者術后2年主要心臟及腦血管事件風險無統計學差異[4]。該研究同時提出，TAVI 同期行PCI 治療并不增加急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）發生率、血管并發癥及危及生命的出血，而對于AKI及出血高風險的患者，分期手術可能更加合適。因此，對于擬行TAVI 手術且合并冠心病的患者，進行PCI 治療是必要的，具體應結合患者病情制定個體化治療策略。

此病例在患者血流動力學不穩定期間及時建立VAECMO，使手術成功進行、患者順利出院，充分體現了機械循環支持的重要性。擬行TAVI手術的患者多合并嚴重的共存疾病、心肺儲備功能差，術中常常存在危及生命的并發癥。常見的并發癥包括主動脈瓣返流、冠狀動脈閉塞、心律失常、瓣膜定位偏差、腦卒中、急性腎損傷、血管及出血并發癥、感染性心內膜炎、血管內溶血等，少見并發癥包括瓣環斷裂、心室穿孔、主動脈夾層甚至死亡[5]。研究顯示，在2012～2015年行TAVI 手術的60985 例患者中，有2.8%的患者在住院期間接受了機械循環支持[6]。機械循環支持包括建立體外循環、主動脈內球囊反搏、VA-ECMO等。其中，VA-ECMO可通過血管穿刺快速建立、儀器設備使用便捷，使之成為有效的復蘇工具。VA-ECMO 除了在術中出現危及生命的嚴重并發癥時緊急應用外，可預防應用于高危TAVI患者，為手術安全、順利實施保駕護航。一篇綜述對2012年～2017年的14項關于TAVI手術使用VAECMO 的研究結果進行整理分析[7]，總結提出：5115 例TAVI患者中有2%需要使用VA-ECMO，其中22例預防應用、66 例緊急應用，使用VA-ECMO 患者住院期間生存率為73%，其中預防應用組為100%、緊急應用組為61%。總結預防放置VA-ECMO 的指征包括以下7點：（1）需要住院治療的心衰并且在TAVI手術處于前穩定狀態；（2）術前評估為中/重度左和/或右室衰竭；（3）術前由于血流動力學不穩定需要進行主動脈瓣球囊擴張以改善心功能；（4）中心靜脈壓/肺毛細血管楔壓＞20mmHg，平均肺動脈壓力＞40mmHg，正性肌力藥物不能改善的心指數＜2.0；（5）測試起搏器時進行快速起搏后心率恢復緩慢；（6）全身麻醉后需要大劑量血管活性藥物支持；（7）同時進行高風險的經皮冠脈介入治療。

對此病例進行反思，患者合并近期ST 段抬高型心梗、心衰，TAVI 同期行PCI 治療，也許預防應用VA-ECMO 能夠避免血流動力學劇烈波動，使患者預后更好。目前TAVI患者預防使用VA-ECMO 的適應證尚無統一意見，仍需要更多的臨床研究數據支持。