國醫大師許潤三治療圍絕經期異常子宮出血經驗

朱夢蝶，谷 崢，和昭君，鄭雪菲，王瑋婷，王 清

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院 婦科，北京 100029）

異常子宮出血（abnormal uterinebleeding，AUB）是婦科常見的癥狀與體征，是指與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量任何1 項不符的，源自子宮腔的異常出血[1]。AUB的病因多樣、極為復雜，在2011年國際婦產科協會重新定義的PALM-COEIN 系統分類中圍絕經期AUB 大部分屬于無結構性改變的排卵障礙型（AUB-O）[2]。現代醫學治療AUB-O 多采用藥物內膜萎縮法或診刮術以達到止血的目的，而中醫治療圍絕經期異常子宮出血有其獨特的優勢，通過中藥調節卵巢功能從而改善其癥狀。

1 許潤三教授對圍絕經期崩漏的辨證、診治思路及用藥特點

1.1 辨證思路

圍絕經期異常子宮出血屬于中醫“崩漏”范圍，即表現為月經周期、經期、經量均發生異常，許教授認為圍絕經期崩漏的發病機理主要是肝脾腎失調，而圍絕經期女性沖任二脈功能衰退是引起其臟腑功能失調的主要病因，女子七七之年“任脈虛，太沖脈衰少”，腎氣由充盛轉至虛衰，故沖任失調及腎虛是圍絕經期崩漏發病的主要機理。腎臟對月經的產生具有重要作用，因腎為先天之源，《景岳全書·命門敘》曰：“命門為精血之?！瓰樵獨庵?。……五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發?！薄夺t貫》指出：“五臟之真，惟腎為根。”而沖任充盛對維持月經的正常同樣具有重要意義，“沖為血?！薄ⅰ盀槭浢}之?！保苷{節十二經的氣血；“任主胞胎”，為陰脈之海，與足三陰經肝、脾、腎會于曲骨、中極、關元，故任脈對人身的陰經有調節作用，天癸對人體的生長、發育、生殖及衰老的影響，主要通過沖任二脈以實施，因此沖任調和及腎氣充盛月經方能正常來潮。

1.2 診治思路

許教授認為圍絕經期崩漏應以補腎及調理沖任為基礎兼以辨證選方用藥。出血期常有三種證型：氣虛、血熱、血瘀，分辨清楚后予以施方選藥，主要根據患者舌象、脈象及臨床表現進行鑒別。此處值得強調的一點是崩漏時間日久者，血熱證與氣虛證鑒別相對較為困難，因血熱證患者出血日久也常表現為貧血征象，如面色淡白，頭暈乏力等，許教授強調鑒別二者主要依據脈象，而癥狀及舌象只應作為參考，血熱者脈細數或滑數有力，氣虛者脈沉弱或沉細無力，而血瘀者則有舌質紫暗或邊尖有瘀點的特點。處方選擇的經驗是：血熱者許教授常用犀角地黃湯及知柏地黃丸加減，圍絕經期女性常伴有腎虛及陰虛，故加用旱蓮草、女貞子、枸杞子等養陰之品及杜仲、續斷、菟絲子等補腎之品；氣虛者許教授常用當歸補血湯或歸脾湯加減，兼以補腎調沖任之品；血瘀者許教授常用生化湯及桃紅四物湯加減。

1.3 用藥特點

治療圍絕經期崩漏出血期不同于大多數醫家喜用炭類藥物止血，許教授認為炭類藥固澀具有保護黏膜的作用，對消化道的出血止血效果尚可，但胞宮經血以下為順，一味固澀對胞宮出血病癥治療可能會有留瘀之弊。其善用三七、茜草、仙鶴草、鹿銜草、海螵蛸等藥物。其中三七一藥既能活血又能止血，具有止血不留瘀、化瘀不傷正的特點，對于因瘀血內阻、血不歸經所致的各種婦科出血均有良好效果。此外，許教授認為久病多虛多瘀，仙鶴草、鹿銜草不僅可以起到止血的目的，同時具有補虛的作用，而針對圍絕經期崩漏血熱之證，加用茜草、海螵蛸具有涼血止血之功。澄源即針對出血的原因加以治療，應貫穿始終，根據圍絕經期女性生理及病理特點，辨證加入補腎疏肝或補腎健脾之藥，如加用杜仲、續斷、桑寄生、枸杞子等用以補腎；柴胡、香附、當歸、白芍等疏肝養肝；白術、山藥、砂仁、黨參等補脾健脾。復舊應在血止之后進行，圍絕經期女性腎氣衰退，天癸漸竭，腎-天癸-沖任-胞宮軸失調，治療應以調理沖任為主，許教授常用菟絲子、鹿角膠、當歸、川芎、丹參、阿膠珠等藥物補養沖脈，用紫河車、鹿茸、菟絲子、王不留行等固任脈之氣。

2 驗案舉隅

患者女性，47 歲，2020年11月20日初診：月經紊亂5月余、陰道不規則出血近1個月。近5個月經期延長、淋漓不盡，經行26～30d 方凈，周期或提前或后錯，25～55d 一行。曾于外院服用中藥未見緩解。末次月經：2020年10月25日～2020年11月19日，前次月經：2020年9月1日～2020年9月30日。既往子宮多發肌瘤（較大者2.2cm×1.6cm）、乳腺增生、腎上腺皮質瘤術后。懷孕次數0次。平素性急、手腳涼、頭暈、面色無華，大便時常不成形。舌淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈濡細。中醫診斷：崩漏脾腎陽虛證。西醫診斷：異常子宮出血。治法：溫陽健脾、暖宮止血。方藥：附子理中丸加味。黑順片10g先煎，黨參30g，炒白術50g，干姜6g，甘草10g，砂仁5g后下，鹿銜草30g，三七粉3g沖服。共14付，水煎服，日二劑。

2020年12月4日二診：服上方無不適癥狀。昨夜起陰道少量出血，逐漸接近月經量，就診時月經量多色紅，有血塊，伴乏力、脅肋及小腹隱痛、腰部酸痛，偶有腹脹，睡眠欠佳。證屬腎虛肝郁證，治宜益腎疏肝、固攝止血，予自擬方：桑寄生50g，川斷30g，熟地20g，柴胡5g，枳實10g，烏賊骨30g，茜草10g，煅龍骨50g先煎，煅牡蠣50g先煎，三七粉3g沖服，紫草10g。共7付。

2020年12月11日三診：服上方腹脹消失、睡眠改善。末次月經：2020年12月3日～2020年12年10日，經行8天干凈，量多色紅，有血塊，有痛經。舌淡紅，邊有齒痕，苔中黃膩，脈細。證屬脾腎兩虛證，治擬健脾益腎、固沖調經，予調沖方加減：黨參30g，當歸10g，白芍10g，桑寄生30g，川斷30g，菟絲子50g，山萸肉10g，紫河車10g，女貞子30g，砂仁5g后下，三七粉3g沖服。共7付。

2020年12月18日四診：陰道出血已停止1 周。近日畏寒明顯，大便腐臭、偶不成形。苔中心黃膩，脈弦細。雖舌象偏熱，但根據全身癥狀及既往辨證本次證仍屬脾陽虛證，治擬溫陽健脾，予附子理中丸合四君子湯、玉屏風散加味：黑順片15g先煎，太子參15g，黃芪30g，炒白術50g，茯苓50g，干姜6g，防風20g，麻黃10g，甘草10g。共7付。

2020年12月25日五診：陰道出血已停止2 周。近日大便不成形，畏寒怕冷好轉，小腹及腰部酸痛，晨起額頭少許出汗。證型治法同前，繼續予附子理中丸加味：黑順片10g先煎，黨參30g，炒白術30g，干姜6g，生甘草6g，防風10g，生黃芪30g，獨活10g。共14付。

2021年2月19日六診：昨日月經已來，量中色紅，有血塊，有痛經。經前頭暈乏力、睡眠欠佳。舌淡紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈細。證屬心脾兩虛證，治擬益氣健脾、安神固沖，予歸脾湯加味：黨參30g，黃芪30g，生白術30g，當歸10g，茯神15g，遠志10g，酸棗仁15g，木香6g，龍眼肉30g，生姜15g，大棗15g，甘草10g。共7付。

2021年2月26日七診：末次月經：2021年2月18日～2021年2月24日，經行7 天干凈，行經期小腹酸痛、怕冷、睡眠欠佳。舌胖大，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦。證屬心脾兩虛證兼有脾虛濕阻證，治擬健脾化濕、養心安神，予歸脾湯加減：黨參30g，黃芪30g，生白術30g，當歸10g，茯神30g，遠志10g，刺五加15g，石菖蒲10g。共14付。

按：患者首診時主因“月經紊亂5月余、陰道不規則出血近1 個月”就診，中醫診斷為“崩漏”?；颊叱鲅站茫⑻摎庀?，陽氣驟虛，崩漏不止，故先溫中回陽散寒，穩定中氣。許教授使用附子理中湯補虛回陽，溫中散寒，方中附子10g 為君，補火助陽，溫腎暖脾，黨參、白術、甘草溫補脾胃，益氣補中，加鹿銜草、三七粉止血而不留瘀，少量砂仁兼具溫脾止瀉及醒脾和胃。二診時逢患者月經來潮，在乏力、腰酸等腎虛表現基礎上，兼見脅肋及小腹隱痛等肝氣不疏表現，故予桑寄生、川斷、熟地補腎基礎上，加用柴胡、枳實疏肝理氣，烏賊骨、茜草、紫草涼血止血，圍絕經期患者加用煅牡蠣、煅龍骨重鎮安神，以防心神受擾。疏補并用、溫涼得法，患者經期延長、淋漓不盡好轉，經行7d 即止。三診之后時為月經方凈時，當以補脾腎調沖任為主，許老結合患者臨床癥狀，先后予自擬調沖方、附子理中丸、歸脾湯等善后，使脾腎得以溫煦、氣血得以濡養，則沖任經血按時而下、按時而止。