超聲引導下針刀經皮松解黃韌帶治療腰椎間盤突出癥的初步療效觀察

石 翀，王海龍，邱祖云，李 輝，李石良*

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院 針灸科，北京 100029；3，北京市密云區中醫醫院，北京 101599）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床上的一種常見病、多發病[1]，臨床上以腰痛及下肢放射痛或麻木為主要表現，患者常因疼痛或運動功能障礙而引起生活質量下降，嚴重者甚至喪失日常生活能力。針刀松解黃韌帶可有效緩解LDH的臨床癥狀，改善患者腰椎功能活動，臨床療效較為顯著[2～4]。本研究小組在前期解剖試驗的基礎上[5～7]，設計了超聲引導下針刀松解黃韌帶的治療腰椎間盤突出癥的新入路，現對采用新入路的40 例患者進行療效評估，報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

40 例患者均為中日友好醫院針灸科2018年8月～2021年11月治療的門診患者，其中男15 例，女25 例，平均年齡56.43 歲，平均病程46.20 個月。L1/L2 節段突出1 例，L2/L3 節段突出2 例，L3/L4 節段突出12 例，L4/L5 突出34例，L5/S1 突出35 例；雙側出現癥狀8 例，右側出現癥狀17例，左側出現癥狀16 例。本研究通過倫理學批準（ChiECRCT20190185）。

40例患者均符合國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》中關于腰椎間盤突出癥的診斷標準；年齡18～75歲；治療期間未采用其他腰椎間盤突出癥的治療；自愿受試并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并能引起腰痛的其他疾病；（2）合并有凝血障礙、出血傾向；（3）未按規定治療，無法確定療效或資料不全等影響療效判定；（4）無法完成各種量表填寫。

1.2 治療方法

根據患者椎間盤突出部位及伴有下肢癥狀的一側選擇治療節段及部位，采用超聲引導下針刀經皮松解黃韌帶治療。操作方法如下。

1.2.1 術前麻醉

患者俯臥位，充分暴露腰部皮膚，用絡合碘在施術部位皮膚行常規消毒2 遍，消毒后鋪無菌洞巾，治療點正對洞巾中點，術者佩戴無菌手套，并將凸陣低頻探頭用無菌護套包裹。術者利用VINNO X35 超聲設備（飛依諾科技蘇州有限公司），凸陣低頻探頭檢查定位以下外旋方向旋轉探頭，使超聲影像呈現“貓臉征”（見圖1）。以探頭外側中點為進針點，采用0.35×90mm 穿刺針平面內進針，穿刺針尖抵達下關節突骨面后停止進針，稍提針頭1～2mm，回抽確認無回血，注射2%利多卡因注射液1.5ml。

圖1 貓臉征

1.2.2 針刀松解黃韌帶

術者在上述局部麻醉體位及超聲掃查圖像下以左手固定探頭位置，右手持針刀型號為1.2×80mm）自探頭外側進行平面內進針，針尖抵達下關節突骨面時停止，稍提針尖1～2mm，使尖部從下關節突內側緣滑落進入黃韌帶，術者手下應有滑過關節突關節內側緣后切割腱性組織的鈍感，控制切割幅度約4～5mm，切割4～5 下，切割過程中可有突破感，如果出現向下肢放射的麻電感表示已穿透黃韌帶甚至已觸碰到神經根，應立即調整進針深度。

術后局部處理：使用無菌紗布按壓針孔，確定不再出血后用無菌紗布包扎。治療周期：每周1 次，4 次為1 個療程。

1.3 觀察指標

記錄患者治療前、治療1次后、治療4次后的視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、疼痛主訴分級（verbal rating scale，VRS）評分、JOA 下腰痛疾患療效評定量表（Japanese orthopaedic association，JOA）評分、Oswestry 腰椎功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評分。并進行安全性評估，包括治療后有無出現硬膜外血腫、神經脊髓損傷、暈針、傷口感染或其他不良事件。

1.4 療效評定標準

參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》進行療效評定。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高＞70°，能恢復原工作；好轉：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；無效：癥狀、體征無改善。

1.5 統計學方法

應用SPSS19.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用平均值±標準差（±s）表示，治療前后比較采用t 檢驗或非參數檢驗；等級資料采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 臨床療效

共40例腰椎間盤突出癥患者完成治療，第1次治療有效率為87.5%（35/40），治愈率為10%（4/40），第4 次治療后有效率為87.5%（35/40），治愈率為22.5%（9/40）。

2.2 疼痛主訴分級（VRS）量表比較

治療前及治療4 周后的VRS 分級人數分布見表1。治療前后差異具有統計學意義（P＜0.01）。

表1 治療前后疼痛主訴分級的比較

2.3 治療前后VAS、JOA及ODI評分比較

表2 示，治療前及治療4 周后的VAS、JOA 及ODI 評分差異均存在統計學意義（P＜0.01）。

表2 治療前后VAS、JOA及ODI評分的比較 （x±s）

2.4 安全性評估

40 例患者均未出現硬膜外血腫、神經脊髓損傷、麻醉意外、暈針等不良事件。1 例治療后傷口略有疼痛，72h 后緩解。

3 討論

3.1 針刀松解黃韌帶的作用機制

黃韌帶肥厚是椎體退變過程中的一種病理表現，常與椎間盤突出、椎板及小關節增生肥大并存，椎板間部增厚的黃韌帶可向椎管突入，導致脊髓、馬尾及腰骶神經壓迫，患者可產生嚴重的腰腿痛癥狀[8，9]。故通過從后方松解腰椎黃韌帶擴充椎管從而減輕硬膜囊或神經根受到的壓迫的技術手段從解剖學的基礎上是可以實現的。目前對于針刀松解黃韌帶治療LDH的作用機制仍存在爭議，龔重九等人[2，10]認為LDH 發生的根本病因是腰部弓弦力學解剖系統的力平衡出現失調，通過針刀松解黃韌帶，增厚的黃韌帶異常的應力得到一定程度的釋放，減輕了其對硬膜囊及神經根的壓迫[11]，有利于局部無菌性炎癥的吸收，促進局部水腫的消除，起到椎管后減壓的作用。

3.2 本組患者臨床療效分析

本組超聲引導下針刀經皮松解黃韌帶的4 次治療有效率為87.5%，治愈率為22.5%。治療后患者VAS 評分、VRS 疼痛分級、ODI 評分均有下降，JOA 評分升高，治療前后差異具有統計學意義。說明治療明顯減輕了LDH 患者的疼痛程度、腰部及下肢癥狀，改善腰椎功能，提高了患者的社會活動能力。

第4 次治療后治愈率由第1 次治療后的10%上升至22.5%，表明1 次針刀治療可以治愈部分LDH 患者，4 次治療可以使更多LDH 患者受益。這說明針刀松解黃韌帶機制不局限于單次機械性地增加硬膜囊、神經根的空間，4次治療中針刀多次對黃韌帶不完全離斷后，黃韌帶逐漸向神經根外進行疤痕修復從而改變了局部的微結構，此結果為針刀治療LDH的療程設計提供了參考依據。

3.3 近遠期療效及安全性

針刀松解黃韌帶治療LDH 的近遠期療效穩定[2，11～14]，但目前有關超聲引導下針刀經皮松解黃韌帶的相關報道較少。臨床應用不多的主要原因，還是黃韌帶特殊的解剖位置使得針刀刺入椎管內的風險較大，曹曄[16]發現在可視化手段下針刀松解頸椎橫突后結節的成功率顯著高于盲視組，劉孝豐[17]報道在超聲引導下針刀治療腰椎間盤突出癥的療效優于盲視組，且盲視組出現2 例局部血腫，因此，目前臨床傳統盲視針刀松解術式存在著如何提高黃韌帶松解的準確性、安全性等問題。經過前期解剖學實驗[7]發現，超聲引導可以提高針刀松解黃韌帶的準確性，出于安全性考慮，本研究未使用盲視下針刀松解術式。臨床實踐發現，借助超聲設備行針刀治療可以清楚地觀察到棘突、椎板、關節突關節、橫突等結構，顯示針刀實時的位置，及時調整針刀進針的方向，避免盲視操作可能造成的對腰動脈、腹后壁的機械傷害。本組病例均未發生硬膜外血腫、神經脊髓損傷、麻醉意外等不良事件，說明超聲引導極大提高了針刀松解黃韌帶的安全性。

盡管如此，松解黃韌帶仍然是一項風險較高的治療手段。術者必須熟悉解剖結構及超聲操作，手術時綜合考慮超聲影像、解剖結構、針感、黃韌帶厚度。若有突破感或落空感，或患者訴有下肢放射感時，表明已完全穿透黃韌帶，應立即停止進針，以免造成進一步損傷。