改良磷鎢酸蘇木素染色法在淋巴循環障礙繼發塑型性支氣管炎病理診斷中的應用

李 潔，王 也，底錦熙，黃崎鑫，張紅雷，趙 青，王 蓓*

（1. 中日友好醫院 病理科，北京 100029；2. 中日友好醫院 呼吸與危重癥醫學科五部，北京 100029）

塑型性支氣管炎（plastic bronchitis，PB），又稱纖維素性支氣管炎（fibrinous bronchitis，FB）、管型性支氣管炎、Homfan 支氣管炎、纖維蛋白性支氣管炎。于1951年由Shaw 首先報道，指出PB 是支氣管黏液栓嵌塞（mucoid impaction of bronchi）而引發的一種臨床綜合征[1]。臨床PB病例少見，目前大多認為與反應性腺體分泌旺盛及變態反應有關。臨床可表現為咳嗽咳痰，喘息發熱，進行性加重的呼吸困難及低氧血癥，典型的患者可反復咳出管型樣痰栓或支氣管被黏液管型阻塞。PB 分為原發性和繼發性，繼發性約占臨床病例的80%，原發性約占20%。常見繼發病因很多，主要有心源性疾病、慢性肺部疾病，少部分有H1N1甲型流感、白喉、流行性出血熱、風濕性關節炎、尿毒癥以及嗜酸細胞增多癥、鐮狀細胞性貧血、地中海貧血等[2，3]；近年越來越多的研究表明部分不明原因的PB 可能由肺部淋巴循環異常所致。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例1：患者男性，45 歲，半年前開始出現咳嗽咳痰，咯血，可咳出樹枝狀黏液栓。入院后胸部CT 示：雙肺支氣管炎，雙側支氣管管壁增厚，雙肺血管支氣管束增粗，雙側胸膜增厚，縱隔內多發小淋巴結影。病例2：患者女性，58歲，2年前出現咳嗽、咳痰，咳黃色果凍樣黏痰，偶有條樣物咳出，質地韌，呈樹枝樣形狀。入院后肺部CT 示：右肺中葉斑片狀磨玻璃影伴小葉內間隔增厚，右肺下葉新增大范圍磨玻璃密度影。病例3：患者女性，49 歲，5年前出現晨起咳嗽咳痰，間斷出現痰血，3個月前加重有黃白色果凍樣痰咳出。入院后肺部CT 示：雙肺彌漫磨玻璃影，雙肺小結節。臨床醫生依據影像表現、臨床癥狀、病因排除及咳出或經支氣管鏡取出的支氣管黏液管型將以上3 例患者診斷為肺部淋巴循環異常所致PB。

1.2 常規病理診斷

3例患者送檢支氣管鏡組織，肺泡灌洗液，支氣管黏液管型做常規病理診斷。組織常規固定脫水經石蠟包埋、切片，細胞學樣本常規制片，均進行蘇木素-伊紅（HE）染色及幾種特殊染色。病理診斷由2名醫師完成。

1.3 支氣管黏液管型磷鎢酸蘇木素染色（PTAH）改良方法

患者的支氣管黏液管型石蠟包埋，切片做改良Mallory磷鎢酸蘇木素染色（PTAH）。具體步驟如下：切片脫蠟至水；酸性高錳酸鉀液（0.5%高錳酸鉀水溶液50ml，0.5%硫酸水溶液50ml）中氧化5～10min；自來水充分水洗；1%草酸液漂白2min；自來水水洗，蒸餾水水洗2 次；入Mallory PTAH 染液（蘇木素0.1g，磷鎢酸2g，蒸餾水100ml）6～8h；吸干染液，直接用95%乙醇快速分化，快速脫水封片。

2 結果

2.1 病理診斷以及特殊染色結果（表1）

表1 支氣管鏡組織，肺泡灌洗液，支氣管黏液管型病理診斷以及特殊染色結果

2.2 改良PTAH染色與常規PTAH染色法的比較結果

磷鎢酸蘇木素染色（PTAH）通常用于顯示橫紋肌病變，常規PTAH染色步驟是在Mallory PTAH 染液中浸泡12～48h，再用酒精分化。筆者在診斷中將它應用于氣道內纖維素性滲出物的染色，并針對需要清晰顯示的纖維素結構進一步對PTAH 的染色方法進行了改良，稱它為“半程PTAH 染色”，即縮短主要染液的浸泡時間和進行快速分化。針對支氣管黏液管型組織切片應用傳統及改良2 種PTAH 染色方法，鏡下觀察比對發現：傳統PTAH 染色可以將所有纖維素樣物上染深棕紅至棕黑色，但高倍鏡下纖維素物質結構不清，大部分染色過度呈黑棕色，不易與彈力纖維及肌纖維辨別（圖1，見彩插二）；半程PTAH 染色可以更好的顯示支氣管黏液管型的纖維素結構，纖維素細絲及網狀結構、粗纖維素束在鏡下均上染不同程度的棕紅色，各種形態的纖維素物質清晰可見（圖2，見彩插二）。

圖1 常規PTAH染色，纖維素結構不清（×200）。圖2 改良的半程PTAH染色，細絲狀及纖維素網清晰可見（×200）。圖3 黃白色分枝形支氣管管型。圖4，5 支氣管黏膜HE染色局灶肺泡間隔輕度增寬，纖維組織增生（×100）。圖6 支氣管黏膜Masson染色（+）（×200）。圖7，8 肺泡灌洗液見大量吞噬細胞，少量淋巴細胞（HE×200）。圖9 肺泡灌洗液脂肪染色（+）（×400）。

3 討論

隨著臨床研究的不斷深入，越來越多的證據表明部分不明原因的PB 可能由肺部淋巴循環異常所致，即淋巴管源性：因淋巴管自身病變導致淋巴循環障礙，如淋巴管畸形、淋巴管擴張、淋巴管瘤等[4]。Itkin等學者先后明確了淋巴循環障礙性PB 的概念：使用核磁共振動態增強淋巴管造影（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance lymphangiography，DCMRL）或其他、超聲或者核素淋巴管顯影，顯示外周淋巴管或中央淋巴系統如胸導管、乳糜池及其分支的循環情況，這類回流障礙引起的肺部改變將其稱為“肺淋巴灌注綜合征”（pulmonary lymphatic perfusion syndrome，PLPS）[5，6]，即異常滲出的淋巴液波及支氣管，在氣管內形成特有的支氣管黏液管型堵塞氣道，誘發咳嗽咳血，甚至引起急性呼吸窘迫綜合征。淋巴循環障礙性PB肺部影像表現具有多樣性并無特異性診斷價值，可以為雙肺彌漫性的實變和磨玻璃影、或者節段性斑片狀影等[7，8]。診斷主要依據患者咳出或經支氣管鏡取出的支氣管黏液管型及臨床醫生的病因排除。淋巴循環障礙性PB 患者支氣管黏液管型通常為黃白色、黃褐色膠凍樣物，取出后在生理鹽水中散開，呈多分枝形（圖3，見彩插二）。支氣管黏液管型形成機制尚未完全明確，可能的機制有：①在多種致病因素作用下，呼吸道上皮的纖毛-黏液排出功能障礙，黏膜上皮內杯狀細胞反應性增生，黏液腺泡增生，漿液腺泡黏液化，黏液分泌亢進，大量黏液積聚于支氣管內；②呼吸道黏膜及黏膜下微血管損傷，血漿內的纖維蛋白原滲出，纖維蛋白原在組織凝血酶的作用下，形成彎曲呈細絲狀的纖維素在支氣管內沉著聚集；③炎性細胞、脫落細胞和纖維素交織成的網形成凝結物，伴隨支氣管黏膜水分重吸收或黏液酸堿度發生改變，在支氣管內潴留形成管型；④病理基礎是炎癥、出血和壞死。

常規HE 染色肺部淋巴循環障礙性PB 患者的氣管鏡組織及細胞學病理鏡下形態結構較其他病因所致PB 亦無明顯特異性（圖4～9，見彩插二）。筆者為了做出精準的病理診斷，將改良磷鎢酸蘇木素染色（PTAH）應用于顯示滲出淋巴液形成支氣管黏液管型中的纖維素成分，根據病理診斷需要調整時間等影響染色效果的因素，改變染料與組織的結合程度，取得了較滿意的結果。靈活運用病理特殊染色方法，給予臨床肯定的組織學依據，有助于確診后積極對患者采用針對性的治療。

文中3 例患者出院診斷纖維素性支氣管炎，考慮肺部淋巴循環異常所致，建議患者轉到淋巴專科醫院行淋巴管核素顯像進一步明確病因。經隨訪：其中2 例在淋巴外科手術治療后好轉，1例轉至淋巴管專科治療。