支氣管熱成形術治療重癥哮喘109例的圍手術期護理管理

陳 昕，陳 靜，農 英，王文雅，龍虹羽，韓春燕，顧憲民，候 昕，林江濤

（國家呼吸醫學中心/中日友好醫院 呼吸與危重癥醫學科，北京 100029）

支氣管熱成形術（bronchial thermoplasty，BT）是一種新的非藥物治療重癥支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）的方法。國外多項關于BT治療哮喘的有效性和安全性的研究均提示，BT 可安全用于治療哮喘患者，能有效減少氣道平滑肌的數量，降低氣道的高反應性，減少哮喘患者急性發作和急診就診[1～4]，術后短期不良反應通常在1 周內明顯緩解，沒有手術相關的致死性事件發生[5]。國內尚未見大樣本BT 圍手術期護理管理的總結資料及近期不良事件的數據[6]。本文報道我院完成的BT治療109例重癥哮喘患者共434例次BT 圍手術期護理管理的總結資料，特別是結合術后近期不良事件的數據，進一步對圍手術期護理管理的規范提出新的認識，供國內同行參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本組病例為2014年3月18日～2020年9月28日進行BT的重癥哮喘患者，均符合我國重癥哮喘的診斷標準[7]。共計109 例，其中男58 例，女51例；年齡19歲～69歲，平均47.08±11.41歲。

1.2 術前病情

病程1年～52年，中位病程10年。支氣管舒張劑后1s 用力呼氣容積（FEV1）占預計值為20.9%～123.8%，平均70.54%±20.56%。其中＜65% 32 例（28.44%）；支氣管舒張劑前FEV1 占預計值＜60% 26 例（23.85%）。手術前口服糖皮質激素維持治療患者44 例（40.37%）。其中＞10mg（相當于潑尼松）29例（26.61%）。術前1年急性發作住院次數0 次～10 次，平均1.90±2.36 次。術前1年急性發作住院次數≥3 次30 例，占27.52%。術前2年因哮喘發作入住ICU 行氣管插管機械通氣5例，占4.59%，其中4例曾行1次氣管插管，1例曾行2次氣管插管。

1.3 合并癥

109例患者合并癥＞3%的情況見表1。

表1 109例重癥哮喘患者合并癥發生情況

1.4 手術操作

手術設備包括Alair 支氣管熱成形系統（美國Asthmatx Inc 公司），支氣管鏡（BF260，日本Olympus 公司）。所有患者手術過程均分3 次進行，每次間隔3周，分別為第1次（右肺下葉）、第2次（左肺下葉）及第3次（雙肺上葉）[8]。

2 護理

2.1 術前病情評估和積極控制合并癥

術前檢查和評估是BT安全實施的必要條件。評估包括以下幾個方面。①評估診斷：術前進一步確定哮喘的診斷，并排除有喘息、氣急和呼吸困難癥狀的其他非哮喘性疾病；②判斷環境因素的控制情況和吸入方法的正確情況；環境因素主要包括室內外過敏原、煙草煙霧和職業性暴露等。同時要判斷患者正確使用藥物吸入裝置情況，是否會導致哮喘控制不佳。③評估哮喘控制水平和用藥依從性；④評估BT 手術風險：肺功能是評估手術風險和安全性的重要檢查。對于存在通氣功能障礙的患者給予支氣管舒張劑之后的FEV1 越低，手術的風險越高。胸部HRCT 主要是判斷肺部是否存在結構性異常，如肺氣腫、支氣管擴張等；⑤評估合并癥：合并癥是重癥哮喘病情波動非常重要的風險因素，對每例重癥哮喘患者都應該評估其合并疾病，如高血壓病、糖尿病、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）、鼻炎/鼻竇炎、胃食管反流病等，合并疾病越多，術前術后管理的要求就越高。比如術前需要良好地控制血壓和血糖，對合并OSAHS 的重癥哮喘患者在術中麻醉時需要更多關注通氣情況，并在術后麻醉恢復期適當給予呼吸支持或延遲撤除麻醉呼吸機和喉罩。

2.2 術后護理和并發癥防治

2.2.1 術后護理

①生命體征監測和臨床觀察：有個別患者可能出現短時哮喘癥狀加重（如喘息、氣急、咳嗽、胸悶等）或上下呼吸道感染和發熱等，可及時給予霧化吸入支氣管舒張劑或聯合霧化糖皮質激素治療，必要時可加用靜脈糖皮質激素和茶堿等藥物治療；當判斷有細菌感染情況時可給予抗菌藥物治療。常見的術后癥狀有咽部不適或咽痛、咳嗽、咳痰或痰血、胸背痛或頭痛。上述癥狀一般在2～3d 后消失，有的患者咳嗽、咳痰會延續1～2 周；②肺功能測定：術后6h 之后應督促患者進行最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）監測，密切觀察病情變化，并及時調整治療。BT 術后6h 的患者PEF值能夠達到治療前個人最佳值的80%或接近治療前水平，提示該患者術后不易發生哮喘加重，之后應建議每日監測PEF；③體位引流：在術后護理中，需教育患者將治療部位抬高以利于引流，并加用祛痰藥物，促進分泌物排出，減少下呼吸道感染以及肺不張的發生。

2.2.2 并發癥的防治

短期并發癥主要包括哮喘相關的呼吸道癥狀（例如咳嗽、胸悶、喘息、夜間覺醒等）的增多或惡化、下呼吸道感染、咯血、肺不張及咽喉炎等，也可出現發熱、頭痛及焦慮等癥狀，氣胸、黏液栓及肺膿腫等也偶見報道。多數不良反應發生于術后1d內，程度較輕，平均1周內可自行緩解或經對癥治療緩解。常見短期并發癥及防治如下。①哮喘相關癥狀加重：患者會有不同程度的咳嗽、胸悶、喘息及呼吸困難。除了密切關注患者癥狀和體征，還應常規監測患者PEF變化，如癥狀加重或哮喘急性發作，應按哮喘急性發作處理原則處理；②下呼吸道感染：患者可表現為咳嗽加重，痰量增多或黃膿痰、痰栓形成，伴有或不伴有發熱。術后重視抬高治療部位進行體位引流。嚴重肺功能損害、存在黏液高分泌、易發生痰液引流受阻的患者，可短程給予抗菌藥物預防治療；③出血：BT 治療對氣道壁有損傷，操作過程及治療后均有氣道出血可能，但一般出血量不多，術后痰中帶血常可自行緩解；④肺不張：偶見，術后積極排痰和體位引流，酌情加用化痰藥物或物理療法促進分泌物的排出，可減少肺不張發生。輕度肺不張不需特殊處理可自行恢復，如患者術后出現明顯呼吸困難或缺氧，應完善胸部X 線檢查明確是否存在肺不張，必要時行支氣管鏡檢查并抽吸氣道分泌物，移除黏液栓；⑤氣胸及縱隔氣腫：少見，個別報道有陳舊性肺結核病變、胸膜粘連等肺結構異常的患者術后出現氣胸，故存在支氣管、肺結構異常患者應慎重選擇BT 治療；⑥麻醉并發癥：局部麻醉并發癥少；全身麻醉嚴重并發癥有低氧血癥與二氧化碳潴留、喉及支氣管痙攣、喉水腫、呼吸抑制、反流誤吸導致的吸入性肺炎、心律失常甚至休克等。加強合并癥控制，術前充分禁食水，術中加強監護，避免全身麻醉藥物過量，術后充分吸引分泌物等措施可減少麻醉并發癥。

3 結果與轉歸

符合重癥哮喘診斷標準的109 例患者進行了支氣管熱成形術治療434例次，全部完成3次手術104 例，占95.41%；完成2 次手術3 例；完成1 次手術2 例。每例次手術操作時間及射頻激活次數見表2。術后3周內不良事件發生情況見表3。常見的近期不良事件包括咳嗽、痰量增加、哮喘短暫加重、痰中帶血、肺炎和痰栓形成等。共計有9例次（2.07%）發生肺炎，肺不張2 例次（0.23%），僅1 例需要輔助無創通氣2h，無自發性氣胸、有創機械通氣和死亡病例。

表2 每例次手術操作時間及射頻激活次數

表3 術后3周內434例次手術不良事件分析

4 討論

哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病。約有5%～10%的哮喘患者即使使用了高劑量的控制性藥物（包括聯合治療），仍達不到良好控制狀態，稱為重癥哮喘/難治性哮喘[5，7]。支氣管平滑肌細胞是哮喘患者支氣管收縮的效應器，由于炎癥反應的刺激和哮喘發作時細胞反復痙攣等原因，平滑肌細胞數量增多、體積增大、收縮力增強，導致氣道口徑縮小，哮喘患者氣流受限程度加重。目前臨床常用的哮喘治療藥物并不能減輕氣道平滑肌的增生肥大，所以針對氣道平滑肌細胞的靶向治療成為研究熱點[9]。BT 是一項新發展的具有較高安全性的介入性支氣管鏡下治療，通過支氣管鏡導入射頻探頭，將射頻發生器產生的射頻能量傳導到氣管壁，以受控方式加熱組織，從而減少支氣管平滑肌細胞數量，減輕支氣管平滑肌介導的支氣管收縮，減輕哮喘癥狀。

經過多年的時間，國內已有幾十家醫療機構開展了BT 項目，取得了較為滿意的臨床效果，但也存在一定的問題，主要集中在圍手術期管理方面。出現了目前文獻報告之外的較為嚴重不良事件的發生，如氣管插管、機械通氣、氣胸等，這些不良事件的發生除與病例選擇有關外，與圍手術期管理有關。規范開展此項工作，除可明顯提高治療的效果外，也可明顯降低非預期不良事件的發生，降低治療帶來不良事件的風險[8，10]。

4.1 加強圍手術期管理是保證手術安全性非常重要的方面

在支氣管熱成形術治療重癥哮喘的關鍵性研究AIR 和AIR2研究中[2～4]，以下重癥哮喘患者均排除在外：①支氣管舒張劑后FEV1 占預計值%＜65%或支氣管舒張劑前FEV1 占預計值%＜60%；②口服糖皮質激素維持治療＞10mg（相當于潑尼松）；③術前1年內急性發作住院次數≥3 次；④術前2年內因哮喘發作入住ICU 行氣管插管機械通氣。本組病例中，情況①有32 例、26 例，分別占28.44%、23.85%。情況②有29 例，占26.61%。情況③30 例，占27.5%。情況④有5 例，占4.59%。可以看出，我們完成BT 的哮喘患者病情更加嚴重，因此，加強圍手術期護理非常重要。從前期我科的資料看，在充分做好圍手術期護理的前提下，顯示出了非常好的安全性[11～14]。

4.2 積極控制合并癥

合并癥的管理非常重要。合并癥是重癥哮喘病情波動非常重要的風險因素，對每例重癥哮喘患者都應該評估其合并癥，如高血壓病、糖尿病、肥胖、OSAHS、鼻炎/鼻竇炎、胃食管反流病等，合并疾癥越多，術前術后管理的要求就越高。比如術前需要良好地控制血壓和血糖，對合并OSAHS的重癥哮喘患者在術中麻醉時需要更多的關注通氣情況，并在術后麻醉恢復期適當給予呼吸支持。本文報告的病例合并癥發生率超過10%的包括過敏性鼻炎、鼻竇炎、高血壓病、鼻息肉、脂肪肝、高脂血癥、肺部感染、反流性食管炎和糖尿病，控制合并癥，監測并維持穩定狀態對降低術后不良事件的發生風險具有積極地意義[15，16]。

4.3 術后應密切觀察和及時處理并發癥

術后護理的重點是觀察并及時處理并發癥。除生命體征監測和臨床觀察外，下呼吸道感染的預防最為重要。下呼吸道感染是BT 治療后較為常見的不良反應，個別病例甚至出現肺不張，與治療后氣道局部損傷、黏膜水腫、分泌物增多引流不暢、長期應用糖皮質激素等因素相關。患者可表現為咳嗽加重，痰量增多或黃膿痰、痰栓形成，伴有或不伴有發熱。需教育患者將治療部位抬高，加強體位引流，并加用祛痰藥物，促進分泌物的排出，以減少下呼吸道感染以及肺不張的發生。本組分析的病例中，我們嚴格按照相關圍手術期管理規范執行[8]，僅有9例次（2.07%）發生肺炎，肺不張2 例次（0.23%），僅1 例需要無創通氣2h 輔助，常見的近期不良事件包括咳嗽、痰量增加、哮喘短暫加重、痰中帶血、肺炎和痰栓形成等。無自發性氣胸、有創機械通氣和死亡病例。

我們曾報道1 例36 歲女性，3 次BT 手術后均發生肺炎[17]，這是比較少見的。目前還不清楚原因，推測由于哮喘無法控制，患者長期高劑量吸入糖皮質激素，并經常使用全身糖皮質激素，此外來自BT 的熱能導致支氣管黏膜組織脆性增加以及支氣管鏡檢查導致氣道反應，可能會影響氣道分泌物的引流，導致肺不張和繼發性感染的形成。

4.4 圍手術期管理需要團隊的協作

這是我院開展手術以來最寶貴的經驗。工作團隊包括擅長重癥哮喘診治的專科醫師，熟練掌握支氣管鏡操作的內鏡醫師以及麻醉科醫師、內鏡護士，特別是參與圍手術期日常管理的護理人員等。以上人員應參加全過程管理，從患者篩選、術前評估、術后隨訪和管理等環節。