主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術的介入手術護理及配合

佟英欣

（大連市中心醫院，遼寧 大連 116033）

主動脈夾層動脈瘤是臨床中比較少見的疾病類型。在主動脈疾病導致的死亡情況中，夾層動脈瘤是首要原因，在突發死亡病例中占比4%左右。這種疾病的發病與多因素相關，高血壓是其中一項獨立誘因[1]。臨床研究顯示，主動脈壁受到壓迫時，耐受能力不強的患者就會出現動脈壁破裂[2]。健康人群主動脈壁的受壓力在500 mm Hg以上時才會有破裂的風險。患有中層動脈壁缺陷性疾病的患者最容易發生夾層動脈瘤破裂[3]。在疾病發作時，病情比較急，在短時間內會出現急劇的疼痛、休克以及壓迫性血腫甚至臟器缺血等癥狀[4]。介入治療在主動脈夾層動脈瘤中比較常見，可避免開胸，對患者機體的創傷比較小，治療效果好，是較為理想的治療方案[5]。但在介入治療過程中，患者仍存在并發癥發生風險，且影響手術進展的因素也比較多，需對患者實施有效的護理干預。臨床護理路徑干預在臨床應用范圍比較廣泛，旨在為患者提供相應的監護等護理服務，提升手術治療的安全性，為手術的順利進展提供有利的條件。為了對主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術的護理及配合進行深入研究，本次研究對98例患者實施了分組對比，旨在探討臨床路徑護理的臨床應用效果。現將研究內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組98例病例均為本院2018年12月至2020年12月收治的行主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術患者。按照隨機雙盲法將病例分為對照組和觀察組，各49例。對照組男30例，女19例；年齡38～85歲，平均（65.49±5.78）歲；疾病類型：胸主動脈瘤20例，腹主動脈瘤29例。觀察組男31例，女18例；年齡39～86歲，平均（65.82±6.03）歲；疾病類型：胸主動脈瘤26例，腹主動脈瘤23例。參與研究過程的患者知情同意并簽署知情同意書，本研究符合倫理審查標準。兩組患者的年齡、性別等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：患者經臨床以及進行CT增強掃描+血管三維重建確診為主動脈夾層動脈瘤，表現為咳嗽、咳痰、胸背部劇烈疼痛等癥狀，符合腔內隔絕術手術指征[6]。排除標準：凝血障礙者；臨床資料不全者；無法正常溝通者。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 兩組患者均行主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術治療。患者取仰臥位，左下肢向外展，充分顯露手術部位。行全身麻醉，麻醉起效后，于右股動脈及左肱動脈定位穿刺點，并行主動脈造影。對夾層動脈瘤破口位置進行觀察。將真假腔進行明確的區別。將黃金標記豬尾造影管沿左鎖骨下動脈放置[7]。于右動脈取一2～3 cm的切口，將自膨式帶膜支架主題輸送器送至主動脈夾層破口處，輸送通道為右股動脈。經X線機定位后，保證破口被覆膜主體完全覆蓋，釋放支架并進行主動脈造影復查。造影結果顯示真腔，不顯示破口段夾層假腔為手術成功。

1.3.2 對照組 對照組實施手術室常規護理。按照醫院規定的介入手術護理流程進行護理，對患者的血壓等生命體征做好相應的監測工作，記錄患者的具體情況，將相關信息及時傳遞給醫師，根據醫師要求做好護理配合工作。

1.3.3 觀察組 觀察組實施臨床護理路徑干預。根據以往的臨床護理經驗以及查閱相關文獻，制訂臨床護理路徑表。要求護理人員嚴格按照護理路徑表內容來執行手術流程，每完成一項護理工作，在表中劃對勾。具體的護理路徑表內容如下。

1.3.3.1 術前準備 ①針對患者疾病突發產生的不良心理狀態進行疏導，減少術中心理應激反應對手術效果的影響。對患者進行疾病以及介入手術治療知識的講解，提高其對疾病的認知，增加治療信心和配合度。患者在入院后開展知識點宣教工作，保證絕對臥床休息。對患者的血壓進行控制，開展生活方面的護理指導，告知患者多飲水，保持大便通暢，避免因為排便用力導致夾層加重或者破裂而出現猝死，向患者和家屬介紹疾病相關知識，使其正視疾病。②指導患者注意多休息，減少外界的刺激。神經的過度興奮和茶酚氨水平的提升會對全身血管收縮造成影響，導致血壓升高，加重疾病的嚴重程度，所以需指導患者休息，并囑咐家屬要多陪伴患者。遵醫囑使用藥物控制血壓，保證生命體征穩定[8]。對超過90%的主動脈夾層動脈瘤患者存在疼痛感受比較明顯，尤其是在活動或者外界刺激下，且在夾層發展的過程中出現疼痛轉移的情況比較多，疼痛部位的變化和臨床病情之間的聯系比較密切。所以護理人員需要對患者的疼痛感受做好監察，記錄疼痛性質、頻率等，對患者開展相應的心理疏導，以減輕患者的疼痛感受。對于無法耐受疼痛的患者，選擇嗎啡等藥物為患者鎮痛。在患者在出現煩躁不安等情況時，需使用鎮靜劑。③術前1 d進行備皮、碘過敏試驗以及準備全血。囑患者在術前12 h禁食，4 h禁水。術前30 min注射鎮靜藥物。④提前進行手術器械準備以及設備檢查。保證X線機、造影儀、麻醉機等正常運行。確保手術器械包、敷料包、高頻電刀、介入器材等數量，防止遺漏。準備好對比劑以及急救設備、急救器材。對利多卡因等麻醉藥品和急救藥品進行檢查。⑤由心血管外科醫師、麻醉醫師、導管室責任醫師以及導管室護士在術前1 d開會商討手術相關事宜，制訂詳細的手術方案。

1.3.3.2 術中配合 在手術開始前，核對患者的姓名、年齡、疾病類型、手術名稱等基本信息。協助患者擺放仰臥體位，并盡量將其左上肢外展，充分顯露手術部位。建立靜脈通路，并連接心電監護儀器。協助麻醉醫師進行手術麻醉、行氣管插管。留置導尿管，并記錄尿量變化。術中做好器械、設備連接工作，并準確傳遞手術器械。協助手術醫師進行動脈穿刺，并行動脈造影。術中密切注意觀察患者的情況。使用肝素鹽水沖洗導管、穿刺針等，保證消毒充分。保證支架植入前，全身肝素化。協助導管室技師對主動脈腔的相關指標進行測量，并選擇合適的支架。提醒并協助麻醉醫師于支架釋放前，給予硝酸甘油等穩定血壓的藥物，并保持收縮壓控制在70～80 mm Hg，防止血流壓力過高引發支架移植物移位。在植入支架后，護理人員需對左肘部肱動脈進行10～15 min的壓迫止血，然后使用彈力繃帶進行加壓包扎。對患者皮膚顏色和血運情況進行觀察，查看脈搏是否平穩。

1.3.3.3 術中特別監護 在手術過程中，為了防止造成腎損傷，在使用對比劑時需要輸入低分子右旋糖苷以及生理鹽水、復方氯化溶液，保證對比劑快速排出體外。在支架釋放后，需使用多巴胺類血管活性藥物，保證血壓平穩。在全身麻醉狀態下，對患者的生命體征進行密切的監護，保證消毒滅菌充分，防止出現感染情況。

1.3.3.4 術后護理 在術后，待患者的生命體征穩定后，將患者送回監護室，和護理人員做好相應交接等工作。為患者予以低流量氧氣支持，關注患者的體溫、呼吸、心率等體征的變化情況，對患者的血壓進行監測，并做好相應的記錄，在發現異常后，需要及時上報。在術后需要使用彈力繃帶加壓包扎創口，在穿刺部位使用沙袋加壓6～8 h，在穿刺為主下肢伸直24 h，觀察動脈的搏動情況，關注患者的皮膚顏色和溫度，對末梢血液循環情況進行觀察，對動脈栓塞做好相應的預防，協助患者在床上開展足背屈運動，觀察創口淤血情況，并正確使用抗凝藥物。關注患者的腎功能變化情況，在術后48 h內記錄患者的尿液情況，記錄尿液顏色、性質等，每日進行尿常規檢查。按照醫囑的要求合理使用抗生素藥物，做好抗感染工作。

1.3.3.5 出院指導 對患者做好出院指導，發放疾病的預防和保健手冊，帶領患者和家屬學習相關知識點，并告知日常生活的注意事項等內容，告知患者要忌煙酒，避免劇烈活動，在術后眼按照醫囑的要求服用抗凝藥物，并重視血壓的自我檢測。告知患者定期來院檢查。

1.4 觀察指標

1.4.1 對比兩組干預效果 優為手術順利完成，患者胸腹痛癥狀消失，血氧飽和度在95%～100%，術后48 h內血壓穩定，無并發癥；良為手術順利完成，患者胸腹痛癥狀消失，血氧飽和度略低于95%，但保持相對穩定，有輕微并發癥，血壓有輕微波動；差為患者術后血氧飽和度低，血壓波動異常，有嚴重并發癥，夾層動脈瘤出現逆向撕裂，需再次手術治療。干預優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4.2 統計兩組手術相關指標 包括術中心率、血壓指標以及手術時間、住院時間。

1.4.3 統計兩組并發癥發生率 并發癥包括血栓、夾層動脈瘤破裂、切口感染等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預效果比較 觀察組干預優良率為95.92%，對照組為83.67%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預效果比較[n（%）]

2.2 兩組手術相關指標比較 觀察組術中心率、平均動脈壓低于對照組（P＜0.05），觀察組手術時間和住院時間都比對照組短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較（）

表2 兩組手術相關指標比較（）

2.3 兩組并發癥發生率比較 觀察組出現1例切口感染，并發癥發生率為2.04%（1/49），對照組出現2例血栓，1例術后夾層動脈瘤破裂，3例切口感染，并發癥發生率為12.24%（6/49）。觀察組并發癥發生率低于對照組（χ2=3.925，P=0.048）。

3 討 論

主動脈夾層動脈瘤瘤腔內隔絕術是一項手術難度比較高且手術風險非常大的手術。手術不僅對導管室操作醫師的操作技能要求較高，還需手術室護理人員做好密切配合工作，保證手術的順利實施，防止各種手術意外以及術后并發癥的發生[9]。常規護理干預系統性、條理性欠佳，會影響手術效果。臨床護理路徑是通過對以往的護理經驗進行總結，制訂的一整套全面且系統的護理方法，并將其發展成為護理路徑表，供臨床護士使用[10]。主動脈夾層動脈瘤瘤腔內隔絕手術于導管室進行，參與的人員包括實收醫師、麻醉醫師與護理人員，手術需要經過術前準備以及術中消毒、手術操作、放置支架等復雜的手術程序，一旦發生操作疏漏，必將產生嚴重的后果[11]。采用臨床護理路徑表進行指導，可確保每項護理工作的順利進行，有效的防止護理漏項的發生，確保手術的順利進行。護理人員向患者家屬介紹手術操作流程、注意事項等內容，對術中可能出現的意外進行評估，同時結合患者的具體情況，讓患者對意外有明確的認識，在護理服務過程中，做好相應的預防工作，提升護理服務的針對性[12]。在護理服務期間，讓患者和家屬對夾層動脈瘤和手術操作等都有相應的認識，幫助患者樹立良好的心態，讓患者積極主動的配合治療，保證在護理期間患者能主動配合治療[13]。在手術操作中以及術后，關注患者的具體情況變化，并指導患者合理用藥，實現對不良事件的預防和管理。在臨床護理路徑干預中，對整個手術操作和患者的生命安全有著非常明顯的影響，保證手術的順利完成，為疾病的恢復奠定良好的基礎。在護理期間，對手術護理和配合要點進行分析，為后期手術治療能提供相應的護理經驗和參考。本研究結果顯示，觀察組干預優良率和手術指標均優于對照組（P＜0.05），提示與常規手術室護理相比，臨床護理路徑根據有全面性和系統性，有效的保證了患者的生命體征穩定，通過密切的護理配合，推進了手術進程的發展。觀察組并發癥發生率為2.04%（1/49），對照組為12.24%（6/49），差異有統計學意義（P＜0.05）。對于術中瘤體壁斑塊脫落造成的血栓情況，為了對其進行預防，在術中保證全身肝素化，并對患者肢體血運情況、皮膚顏色等進行觀察，可降低血栓的發生率。為了防止夾層動脈瘤破裂，在術中使用降壓藥物，保證血壓控制在穩定水平。針對術后感染這一并發癥，在術中進行了徹底的消毒隔離措施，確保手術在無菌環境下進行，降低了術后感染率。

綜上所述，主動脈夾層動脈瘤瘤腔內隔絕術中應用臨床護理路徑可保證手術的順利實施，降低術后并發癥的發生率，有效縮短手術進程和住院時間。