肝癌介入治療中采取旋轉三維數字減影血管造影技術的意義

姜伯昭 王 宇

（1 大連市第六人民醫院介入科，遼寧 大連 116031；2 大連醫科大學醫學教育研究所，遼寧 大連 116044）

肝細胞癌是臨床上最常見的惡性腫瘤，在世界范圍內嚴重影響人類的健康。肝細胞癌的發病率在全球常見惡性腫瘤中位列第6位，其腫瘤相關病死率居于第4位。近年來，肝細胞癌的臨床發病率仍在持續增長。中國已經成為該病的高發地區，在我國每年約有39.27萬人死于肝細胞癌，占世界范圍內相關死亡例數的51.27%左右。肝細胞癌的發病年齡以32～55歲最為常見，男性較女性多見。肝細胞癌的常見發病因素有肝硬化、丙型肝炎感染、黃曲霉素等。該病在發病早期常缺乏典型臨床表現，在中晚期常見的臨床表現有肝區疼痛、乏力、腹脹等，偶有惡心、發熱。手術切除、肝移植為治療該疾病的早期首選治療方法。在我國，手術切除是目前臨床首選治療方法。但有報道稱，手術切除后5年的復發率接近72.41%。對于術后復發患者，鼓勵采用多模式治療方式，以顯著延長其生存期。臨床應進行早期積極治療，以改善預后。對患者進行術后定期隨訪是早期發現該病的主要方法，通常包括影像學檢查及血清學甲胎蛋白檢查。其中甲胎蛋白是最常用于術后的復查判斷治療效果的血清學標志物，但有部分復發患者甲胎蛋白水平不升高，通常需配合影像學檢查，來確定患者術后的復發情況。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技術在肝癌的診斷和治療中發揮著越來越重要的作用。但由于腫瘤供血動脈與前后血管的重疊，使傳統DSA技術往往需再次血管造影，造成了對比劑的浪費，增加了患者的放射劑量，并延長了患者手術時間。隨著醫學技術和相關成像技術的不斷發展更新，旋轉DSA和重建技術迅速發展，旋轉DSA以其三維圖像能顯示血管、自身形態學等優點被應用于臨床診治中。國內外對旋轉DSA技術的研究報道也越來越多，但旋轉DSA技術主要被用于腦血管疾病的介入治療，而用于腦血管疾病的介入治療及胸腹部腫瘤介入治療中的應用報道相對較少。近年來，有學者認為三維DSA能顯示腫瘤的供血動脈和腫瘤對腎皮質的損傷程度。將旋轉DSA三維重建技術應用于肝癌患者的介入治療中有助于彌補傳統DSA技術的不足。筆者對確診時已進行檢查的肝癌患者采取旋轉DSA技術進行肝癌介入治療，研究并比較了采取臨床旋轉DSA技術臨床治療的優劣性，研究內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2020年3月在大連市第六人民醫院介入科治療的40例肝癌患者，隨機分為試驗組和對照組，每組20例。對照組男10例，女10例；體質量71.4～82.3 kg，平均體質量（74.50±3.40）kg；身高163～185 cm，平均身高（175.60±3.40）cm；年齡47～75歲，平均年齡（56.20±2.90）歲；體質量指數25.4～29.7 kg/m2；病程1.3～2.2年，平均病程（1.70±0.31）年；疾病分期：Ⅱa期10例，Ⅱb期6例，Ⅲb期4例；基礎疾病：心臟病7例，高血壓病5例。試驗組男9例，女11例；體質量74.3～84.5 kg，平均體質量（85.30±3.40）kg；身高167～186 cm，平均身高（175.80±3.40）cm；年齡48～73歲，平均年齡（58.29±3.50）歲；體質量指數25.3～29.8 kg/m2；病程1.4～2.5年，平均病程（1.90±0.26）年；疾病分期：Ⅱa期8例，Ⅱb期6例，Ⅲb期6例；基礎疾病：心臟病13例，高血壓病6例。經統計學分析兩組患者年齡、體質量指數以及基本情況差異無統計學意義（P＞0.05），可以比較。所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。本研究已獲得我院倫理委員會的批準

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：所有肝癌患者均經臨床檢查確診為肝癌；所有肝癌患者符合肝癌介入治療臨床指征。排除標準：有精神病史者；無法進行介入治療者。

1.3 方法 ①常規DSA手術方法：采用Selding技術穿刺右股動脈或肱動脈，保持患者身體姿勢正確，如有必要患者身體處于傾斜位置。先行選擇性腹腔動脈造影，后行超選擇性肝動脈造影。對比劑為UVI320（MGI/mL）。②對比度參數的選擇：流速3～7 mL/s，測量值16～22 mL，壓力限制140～310 psi，幀數2～7 fp/s，成像模式IADCA，延遲模式注射延遲，曝光延遲1.2 s。③DSA的操作方法：選擇在DSA xper模塊上完成的程序系統中，通常選擇腹部三維滾動的位置后清除所有影響周圍框架運動的障礙物。將探測器提升至最大位置，并將機架移動至適當位置，移動機架并使感興趣的區域位于顯示圖像的中心，存儲1按鈕開始閃爍，機架開始移動并連續按調用1按鈕，機架將自動移動至結束位置后機架停止移動或存儲1按鈕停止閃爍，釋放調用1按鈕。存儲2按鈕開始閃爍時連續按下調用2按鈕，控制臂自動移動到開始時的位置。當控制臂停止移動或store 2按鈕停止閃爍時，松開recall 3按鈕。設置高壓注射器的相關參數。對比劑分2個階段注射UVI 370（MGI/mL）。第一階段流速為10 mL/s，總容積為21 mL，第二階段流速為6 mL/s，總容積為21 mL。旋轉DSA圖像采集后旋轉DSA圖像三維重建的操作方法，自動轉入工作站進行，其有助于超算工作站的后處理軟件進行卷積函數構建和多平面重建，最大密度投影和表面陰影覆蓋計算，調整不同后處理工具和閾值，通過任意角度觀察患者血管圖像的三維模型。主治醫師可自行設定所需角度后，指導進行插管手術。根據患者血管邊緣的清晰度、高信噪比、肝動脈及其亞段動脈是否存在缺失和腫瘤與供血動脈關系等指標對后處理圖像進行評價。

1.4 觀察指標 在治療過程中臨床手術難度百分比參照肝癌介入治療臨床操作規程評價。比較兩組肝癌患者治療后出現出血、發熱、惡心嘔吐及上腹部不適比例。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

試驗組治療后出現出血、發熱、惡心嘔吐、上腹部不適比例低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肝癌患者不良反應發生情況對比[n（%）]

3 討 論

肝臟是一個血液循環豐富的器官，其中肝動脈為肝臟營養血供，其占肝總血流量的28.51%。門靜脈功能性的血液供應流量的71.49%。多數腫瘤僅有肝動脈供血，少有門靜脈供血。在各種成像方法中，肝癌必然引起患者血管形態結構改變，其中CT可以有效地反映患者肝臟的形態變化，并可以明確患者肝臟的浸潤程度，故被認為是超聲成像的補充診斷方法，是判斷患者病變程度的首選方法。作為一種非侵入性診斷方法，CT臨床診斷準確率高達90.53%，且分辨率遠高于超聲，獲得的臨床圖像更穩定，并且CT在檢查時不受周圍器官的干擾，能清楚顯示腫瘤的大小、形態及血供豐富程度、是否有病灶內出血，及其與肝內膽管的關系，并對淋巴結轉移和鄰近組織器官的侵襲有重要的診斷價值。CT有助于放射治療的定位，肝動脈期肝癌病灶均有強化，而肝實質期僅輕微強化，其肝實質之間密度異常增大，有利于病灶的檢出，對缺乏血液供應的在肝實質期，或輕微強化仍易于檢出。現代研究表明，癌組織血管內皮生長因子能促進患者腫瘤新生血管的形成，也可以確定癌癥類型，從而影響腫瘤的增強特性，故CT圖像特征可反映患者腫瘤的血供情況。隨著影像學技術的不斷更新，掃描速度明顯增快。在肝癌的檢出方面，DSA具有起舉足輕重的作用。DSA是一種在醫學介入治療中發揮重要作用的技術，其是一種與常規血管造影相結合的檢查方法，其成像原理是將腫瘤CT視頻信號轉換為數字信號，然后將處理后的數據信號放大，再重建模擬圖像輸出，并使用計算機處理數字圖像信息，消除軟組織影像，使血管顯影清晰。由于DSA能使血管成像變得更加清晰，這使得腫瘤周圍血管信息更加突出，是目前肝癌介入治療術前評估的常用方法。同時，DSA作為判斷肝血管形態的金標準，其模型重建方法主要有時間、能量構建等。臨床上最常用的方法是時間減影法，它能通過對比劑進入腫瘤部位血管，直接顯示腫瘤血管情況，同時能直接重復顯示靜脈情況，實時顯示和動態觀察患者肝內動脈發育的全過程。時間減影法不僅可以從供血血管的形態學變化為肝癌的診斷提供依據，還可根據肝癌病灶的血液供應情況，對其血液供應進行分型。在肝癌介入治療過程中，準確判斷肝癌供血動脈是否超常，是選擇性插管的關鍵，是一次性成功的關鍵。如果能迅速準確判斷肝癌供血動脈是否超常，并正確判斷腫瘤供血動脈的位置和方向以及判斷插管是否到位，就可大大減少反向反復插管試驗，縮短對比劑使用的間隔時間和試注時間，避免患者因反復插管而造成的損傷。腫瘤動脈的準確診斷取決于血管造影顯示效果。傳統DSA只能在一個方向成像，不能區分血管在前后分布，也不能區分血管走行的重疊，及單一冠狀面圖像，同時傳統DSA很難確定患者供血動脈的來源和血管或其分支結構的方向，從而導致臨床錯誤插管方法，造成臨床手術時間延長，增加患者血管損傷的可能性。如在常規DSA上可以看到肝臟右下葉的圓形血管瘤，血管瘤的供血動脈顯示2條上下血管。導管在相同位置旋轉至DSA。當導管旋轉至33°時，發現血管瘤沒有與一條下血管相連，只有一條動脈參與腫瘤的血液供應。利用三維DSA微導管對同樣患者的血管瘤供血動脈進行超選擇插管，三維DSA顯示只有1支動脈供血，栓塞成功。栓塞結束拔管至右肝動脈血管造影顯示，碘油顯影良好，沒有其他用于栓塞的血液供應。因此，旋轉DSA可以作為判斷腫瘤供血動脈的一種方法，其結果優于DSA，對肝癌的判斷也優于DSA，故供血動脈檢測可以為肝癌患者提供供血動脈栓塞，從而獲得最佳幫助。旋轉DSA是指在感興趣區域進行血管造影時，C臂來回旋轉2次，通過減影和旋轉獲得多角度血管造影的動態顯示。旋轉數字減影血管造影優點是可以一次獲得并具有模擬三維成像的功能。特別是對于那些有曲折重疊血管，重疊血管部分可充分展開而使解剖位置的重疊很容易被發現。由于肝血管解剖與腫瘤病灶結構的關系，使傳統的DSA與三維DSA的顯示效果上相比存在不足，對肝血管及病變的顯示具有重要價值。另外，肝癌是一種易發生在肝內的多中心惡性腫瘤，肝癌具有廣泛的侵襲和轉移風險，導致肝癌患者常有小病灶外的主要病灶亞病灶。傳統DSA由于前后位重疊和不易及時發送，導致漏診導致病情延遲。小病灶旋轉DSA顯示效果明顯高于常規DSA。更重要的是，旋轉DSA在檢測是否有小的漏診栓塞病灶方面有其獨特的價值，且病灶未栓塞。由此可以看出，多向多角度旋轉DSA動態減影可消除前后重疊造成的假圖像，大大提高診斷陽性率并減少漏診情況的發生。本研究結果表明，試驗組治療后出現出血、發熱、惡心嘔吐、上腹部不適比例低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，對于肝癌患者來說，在肝癌介入治療中采取旋轉三維DSA技術的效果較好，可有效減少患者發生出血、發熱、惡心嘔吐和上腹部不適情況。