耳內鏡技術針對早期中耳膽脂瘤手術患者的治療效果

熊 斌 曾瓊芳 賴文敏 張小安

（1 廣東省人民醫院贛州醫院，江西 贛州 341000；2 贛州市龍南縣婦幼保健院，江西 贛州 341000）

中耳膽脂瘤是指位于中耳內的囊性結構，屬于角化的鱗狀上皮形成的非真性腫瘤，可分為先天性與后天性2種。中耳膽脂瘤患者的臨床表現多為耳流膿、聽力下降及不同程度的耳鳴表現[1]。相關調查結果表明，先天性膽脂瘤出生即存在，多數患者在嬰兒期或兒童早期確診[2]。后天性膽脂瘤可發生在任一群體中，且隨著病程的延長可破壞周圍骨質，引起顱內外急性并發癥，影響患者的身心健康與正常生活[3-4]。顯微鏡手術是中耳膽脂瘤傳統的手術治療方式，具有較為成熟的理論與實踐技術，借助手術能切除病灶組織，多數患者可從中獲益[5]。但該手術視野不清晰、隱蔽區顯露不佳、手術切除范圍大及手術損傷明顯等，影響患者術后恢復[6]。近年來，隨著內耳技術的進步與耳外科器械的發展，耳內鏡因具有視野清晰、直徑細小、照明良好等優點被應用于臨床中。耳內鏡具有較高的分辨率，能顯示顯微鏡無法觀察到的中耳結構中隱匿部分，有助于術者觀察到精細的中耳結構，避免對周圍組織造成損傷[7-8]。本研究以中耳膽脂瘤患者為對象，旨在探討耳內鏡技術在早期中耳膽脂瘤手術患者中的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月至2021年10月廣東省人民醫院贛州醫院收治的早期中耳膽脂瘤患者53例為對象，根據手術方法分為對照組和觀察組。對照組28例，男18例，女10例；年齡10～71歲，平均（43.96±6.81）歲；病程3個月～4年，平均（2.14±0.61）年；體質量指數（BMI）18～29 kg/m2，平均（23.16±3.51）kg/m2；病灶部位：左耳10例，右耳18例；臨床表現：耳漏11例，耳鳴6例，耳脹痛15例，聽力下降20例。觀察組25例，男14例，女11例；年齡6～77歲，平均（44.15±6.87）歲；病程2個月～5年，平均（2.19±0.66）年；BMI 19～30 kg/m2，平均（23.21±3.55）kg/m2；病灶部位：左耳11例，右耳14例；臨床表現：耳漏12例，耳鳴8例，耳脹痛14例，聽力下降18例。本研究中涉及內容均經過本院醫學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合早期中耳膽脂瘤的診斷標準[9]，且均經臨床檢查確診。②病情穩定，臨床多表現為漸進性聽力下降，可伴有耳悶、耳鳴，均未見面癱及眩暈。③均無耳內鏡技術、顯微鏡手術禁忌證，患者均可耐受。排除標準：①精神異常。②嚴重肝腎功能異常。③伴有自身免疫系統疾病。④器質性疾病。⑤有中耳手術史，包括鼓膜切開或置管。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組采用顯微鏡手術治療。術前常規檢查500、1000及2000 Hz平均純音聽閾（PTA）及氣骨導差（ABG），完善中耳高分辨率CT掃描，進一步確定病灶部位及與周圍組織的關系，制訂詳細的手術方案。待上述操作完畢后，于患側耳后溝作一弧形切口，鈍性分離皮膚和皮下組織，取切口上方顳肌筋膜備用。常規行蒂在前的耳后肌骨膜瓣，保證外耳道與軟骨交界部位皮膚呈270°，并從后方切開。對于術前與術后病灶部位未累及鼓竇與乳突者，常規將外耳道皮瓣、鼓膜翻起，根據聽骨鏈具體情況常規完成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形手術。對于術前與術后病灶部位累及鼓竇與乳突者，常規采用完壁式乳突根治術聯合鼓室成形術治療，保留外耳道后壁。待上述操作完畢后，常規采用明膠海綿、碘仿與抗生素完成術腔填塞，縫合手術切口，并于填塞12 d后將填塞物取出[10]。

1.3.2 觀察組 觀察組采用耳內鏡技術治療。①儀器與設備。硬性耳內鏡，長度12 cm，直徑為2.7 mm、4.0 mm，視角0°、30°、70°，購自于沈大內鏡有限公司；Storz內鏡監視、影像及冷光源設備。②術前檢查。術前常規行內鏡檢查、高分辨率顳骨CT掃描，純音測聽、聲導抗及聽性腦干反應，并完成耳聲發射。高分辨率顳骨CT下提示中耳腔內有低密度軟組織影，進一步確定病灶部位、大小及與周圍組織的關系，見圖1。③手術操作步驟。采用全身麻醉，待麻醉生效后常規消毒、鋪巾。借助德國storz公司耳內鏡在術中植入聽骨贗復物[購自于德國Kurz（賓格）公司]，術前常規清理外耳道耵聹與分泌物，并完成耳道口毛發的修剪，在距離鼓環5 mm部位作一交界切口。右側外耳沿8點到1點（左側11點到6點）弧形切開后壁皮膚，并到達骨面（該切口根據顯微鏡手術“耳內切口”第一切略改良而來）。待上述操作完畢后，將外耳道皮瓣分離到鼓環，挑起鼓膜，充分顯露鼓室，并根據病灶的部位與大小，常規切除部分上鼓室盾板，借助耳內鏡進一步清理容易殘留的病變部位；徹底清除病灶后，取耳屏軟骨完成鼓膜的修復，并重建上鼓室盾板，根據聽骨鏈具體情況常規完成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形手術。術后采用明膠海綿、碘仿與抗生素完成術腔的填塞，縫合手術切口，并于填塞12 d后將填塞物取出，手術完畢后對患者進行12個月的門診隨訪。

圖1 早期中耳膽脂瘤耳內鏡及CT結果

1.4 觀察指標 ①手術指標。記錄兩組手術時間、術中出血量、鼓膜愈合時間、炎癥吸收時間及住院時間。②生化指標。兩組手術前、手術12 d后采用日立7060全自動生化分析儀測定對氧磷脂酶-1（PON1）水平[11]；采用免疫比濁法測定患者超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平[12]；采用硫代巴比妥酸法測定丙二醛（MDA）水平[13]；采用黃嘌呤氧化酶法測定超氧化物歧化酶（SOD）水平[14]。③于術后1、3、6、12 d采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評估兩組患者的疼痛程度，總分10分，得分越低，疼痛程度越輕[15]。④術后并發癥及復發率。記錄兩組圍手術期腦脊液漏、鼓膜穿孔及味覺改變等并發癥發生率。兩組術后均完成12個月隨訪，統計患者隨訪4、8、12個月的復發率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量少于對照組，鼓膜愈合時間、炎癥吸收時間及住院時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.2 兩組生化指標比較 兩組術前的生化指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組手術12 d后PON1、hs-CRP、MDA、SOD得到明顯改善，觀察組手術12 d后PON1、SOD水平高于對照組（P＜0.05），hs-CRP、MDA水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組生化指標比較（）

表2 兩組生化指標比較（）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與手術前比較，bP＜0.05。

2.3 兩組VAS評分比較 觀察組手術后1、3、6、12 d的VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VAS評分比較（分，）

表3 兩組VAS評分比較（分，）

2.4 兩組術后并發癥及復發率比較 兩組圍手術期腦脊液漏、鼓膜穿孔及味覺改變并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組隨訪4、8個月復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后12個月復發率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后并發癥及復發率比較[n（%）]

3 討 論

中耳膽脂瘤是由于鼓室或乳突腔內的角化鱗狀上皮細胞、上皮下結締組織及不斷堆集的角化碎片形成的囊性結構，部分患者伴有周圍炎性反應[16]。目前，臨床上對于中耳膽脂瘤的發病機制尚未闡明，公認的學說包括內陷袋學說、上皮移行學說、化生理論等。相關研究表明，中耳通氣功能失調引起的囊袋內陷是中耳膽脂瘤形成的重要因素，且臨床上可分為先天性與后天性2種[17]。從人體解剖學角度來看，中耳解剖結構復雜，常規方法以顯微鏡下手術為主，雖然能切除病灶組織，但該手術具有較高的風險性、創傷性，需去除更多的骨質組織，才能觀察到隱匿結構，導致術后并發癥發生率較高。

近年來，耳內鏡技術在早期中耳膽脂瘤患者中得到應用，且效果理想[18]。本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，鼓膜愈合時間、炎癥吸收時間及住院時間短于對照組（P＜0.05）；觀察組手術12 d后PON1、SOD水平高于對照組（P＜0.05）；hs-CRP、MDA水平低于對照組（P＜0.05）。從上述結果可以看出，內鏡技術用于早期中耳膽脂瘤患者手術創傷較小，能降低炎性因子水平，減輕機體氧化應激反應，利于促進患者恢復。耳內鏡技術屬于一種微創手術治療方法，能觀察到顯微鏡無法觀察到的中耳結構中的隱匿部分。與顯微鏡技術相比，耳內鏡技術允許通過外耳道直接觀察精細的中耳結構，并在耳內鏡技術的輔助下進行操作，無須為了進入目的部位移除健康骨組織。同時，耳內鏡技術能提供更好的視覺效果，為難以觀察區域膽脂瘤切除提供便利條件，有助于改善患者的聽力水平[19]。本研究結果顯示，觀察組手術后1、3、6、12 d的VAS評分低于對照組（P＜0.05），可見耳內鏡技術能減輕患者的疼痛程度，多數患者可從中獲益。耳內鏡技術可分為全耳內鏡手術與耳內鏡聯合顯微手術2種，前者是指獨立使用耳內鏡經外耳道進入手術操作，是目前最直接、創傷最小的手術入路。全耳內鏡手術多用于病變局限于鼓室內、不超過鼓竇的原發性或繼發性膽脂瘤。耳內鏡聯合顯微手術多用于膽脂瘤，不只局限于鼓室內，而是繼續向后延伸，超過鼓竇，侵犯乳突者。相關研究表明，耳內鏡技術用于早期中耳膽脂瘤患者中，能徹底清除病變組織、預防并發癥，可保持或提高術前聽力，保持術后干耳，最大限度保留健康骨組織[20]。本研究結果顯示，兩組圍手術期腦脊液漏、鼓膜穿孔及味覺改變并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后12個月復發率低于對照組（P＜0.05）。從上述結果可以看出，耳內鏡技術用于早期中耳膽脂瘤患者中安全性較高，能降低遠期復發率。

綜上所述，耳內鏡技術用于早期中耳膽脂瘤患者中有助于減少手術創傷，改善患者生化指標水平，減輕患者的疼痛程度，降低遠期復發率。