網格員協助下的社區護理在高血壓患者隨訪中的應用效果分析

唐愛鮮，王玲莉，陳建民

（深圳市福田區婦幼保健院濱河社康 廣東 深圳 518000）

高血壓是引發多種心血管疾病發生發展的關鍵因素，具有發病率高、致殘率高、病程長、難以根除等特點，高血壓患者的臨床表現以體循環動脈壓升高為主，對其身體健康以及生命安全均構成嚴重威脅。近年來，隨著人們生活水平的提高以及老齡化的加劇，我國高血壓患病人數呈直線上升趨勢，高血壓防治工作已成為當下社區護理管理中的重點項目。目前，臨床尚未研制出根除高血壓的特效藥物，患者需長期接受藥物治療。相關研究表明，高血壓疾病的發生發展與生活環境、不良生活習慣等因素密切相關，因此給予患者長期科學、有效的護理干預是十分必要的。本研究旨在探討網格員協助下的社區護理在高血壓患者隨訪中的應用效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年9 月—2021 年6 月濱河社康中心收治的400 例高血壓患者的臨床資料，所有患者信息均輸入Excel 表格編號，按照編號單雙數均分為對照組和觀察組各200 例。

納入標準：①臨床檢查與體征表現符合《中國高血壓防治指南2018 年修訂版》中的相關診斷標準；②病程≥1 年；③溝通功能良好；④臨床資料完整。排除標準：①存在精神疾病或認知障礙者；②合并惡性腫瘤疾病者；③合并心、肝及腎等重要器官功能嚴重受損者；④生命體征不穩定者；⑤中途退出研究者。對照組男性患者119 例，女性患者81 例；年齡49 ～83 歲，平均年齡（66.02±10.33）歲；病程1 ～18 年，平均（6.23±3.74）年；文化程度：小學82 例，初中50 例，高中46 例，大學及以上22 例。觀察組男性患者101 例，女性患者99 例；年齡48 ～82 歲，平均 年齡（65.97±10.35）歲； 病程1 ～17 年，平均（6.53±3.16）年；文化程度：小學83 例，初中52 例，高中47 例，大學及以上18 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對照組實施常規護理，由社區護理人員口頭叮囑患者注意事項、健康飲食等。觀察組實施網格員協助下的社區護理：（1）組織網格員積極參與專業知識培訓，培訓結束后筆試、面試考核，考核合格后方可上崗。（2）在網格員通過考核及面試后，每人劃分1 個片區。負責深入社區，主動接近患者，與其建立良好的合作關系，詳細收集患者基本資料，了解并記錄患者一般情況、自我護理能力等，評估患者對高血壓發生與發展的了解程度，依據患者實際情況制定合理的護理規劃。（3）與社康護士組成社區小團隊，建立QQ 群、微信群，邀請護理人員、網格員、患者及其家屬進群，不定時在群內為患者及其家屬提供圖片、文字說明、錄像等治療保健相關信息，主要了解患者服藥期間身體狀態、血壓控制情況等，并對嚴格遵醫的患者給予表揚，對遵醫行為較差的患者給予糾正與指導，盡可能提高患者對于高血壓病因、日常生活注意事項等內容的了解。（4）每月安排1 次家訪，到患者家中直觀地了解、評估其病情恢復情況，給予血壓測量和體格檢查，適時為患者提供心理疏導，了解患者近期血壓和心態變化，鼓勵病程較長患者分享自我感受，增強面對及戰勝及的信心，從而提高治療依從性。同時密切關注心理變化，應用想象放松、正念訓練、音樂療法等，緩解患者焦躁、緊張的不良情緒，減輕患者身心負擔。叮囑家屬參與到患者治療期間，鼓勵家屬關心和監督患者，使患者獲得支持與配合。根據患者身體質量計劃合理膳食，建議以低鹽、低脂為主，多攝入優質蛋白、高纖維以及富含維生素食物，避免食用內臟、油炸、辛辣等食物，定時定量，切勿暴飲暴食，戒煙戒酒。為患者建立合理的運動計劃，依據患者身體耐受量、年紀等內容選擇適當運動方式，如打太極、散步、爬樓梯、體操等，禁忌過度運動。年紀較大患者，提倡慢跑、散步、太極等，每周鍛煉3 ～6 次，每次60 min 左右，以不感到氣喘、疲勞為準。叮囑患者定期體檢、按時按量服藥等，參加力所能及的工作或家務。（5）組建社區高血壓疾病患者之家，鼓勵患者之間相互溝通與交流，分享自身控制血壓的有效經驗，相互鼓勵與支持，提高自信心。由社康站護士協助并指導網格員定期舉辦高血壓知識講座，也可以組織病友交流會，邀請治療效果良好的患者現身說法，分享自身治療與護理體會，為患者及家屬提供互相認識和交流的機會。制作高血壓健康知識宣傳手冊，包括病因、預后、藥物服用方法和注意事項等，指導患者血壓計使用方法，告知測量時間與頻率。講座結束后對社區人員予以示范性教育，確保每個成員都能熟練掌握高血壓相關知識，并在社區設置宣傳連，宣傳高血壓相關知識，用藥、飲食及運動等內容。

1.3 觀察指標

（1）統計并比較兩組患者的失訪率。（2）遵醫行為：統計并比較兩組患者遵醫用藥、合理飲食、科學運動、定期復查情況。（3）血壓水平：采用全自動血壓儀分別于干預前后測量兩組患者舒張壓、收縮壓水平。（4）生活質量：于干預前1 d 與干預結束后分別應用第3 版歐洲研究患者生活質量核心調查問卷（Quality of Life Questionnaire-Core30, QLQ-C30）評價兩組患者的生活質量，該量表包括30 個條目，將粗分轉化為標化分（0 ～100 分），得分越高說明患者生活質量越好。（5）護理滿意度：采用醫院自制的滿意度調查問卷評價兩組患者護理滿意度，＞90 分為非常滿意；70 ～90 分為滿意；＜70 分為不滿意。總滿意度=（非常滿意+滿意）例數/本組總例數×100.0%。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組失訪率比較

護理后，觀察組失訪率為2.00%（4/200），對照組為14.00%（28/200）；觀察組失訪率低于對照組，差異有統計學意義（= 19.565，＜0.001）。

2.2 兩組遵醫行為比較

護理后，觀察組遵醫行為優于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組高血壓患者遵醫行為比較[n（%）]

2.3 兩組血壓水平比較

護理前，兩組患者血壓水平比較，差異無統計學意義（＞0.05）；護理后，兩組患者血壓水平均下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組高血壓患者血壓水平比較（± s, mmHg）

2.4 兩組生活質量比較

護理前，兩組患者QLO-C30 評分比較，差異無統計學意義（＞0.05）；護理4 周后，兩組患者QLO-C30評分均顯著上升，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組高血壓患者QLO-C30 評分比較（± s，分）

2.5 兩組護理滿意度比較

護理后，觀察組護理滿意度（94.00%）高于對照組（80.00%），差異有統計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組高血壓患者護理滿意度比較[n（%）]

3.討論

高血壓是臨床常見的慢性病之一，其致病因素復雜，與環境、遺傳、年齡、肥胖、飲食習慣等多種因素均密切相關，嚴重影響患者生存質量。隨著我國社會經濟的快速發展以及生活水平的不斷提高，人們對于自身健康水平的要求也隨之提高，越來越多的家庭及醫護人員開始重視高血壓的預防與看護工作。相關研究表明，90%的高血壓患者在謹遵醫囑、正確用藥情況下，血壓會恢復至正常范圍內，病情得到改善。因此，高血壓患者出院后，仍需持續通過科學高效的隨訪工作加強患者對于高血壓的理解與認知，提高患者遵醫率。

隨著我國醫療管理體制的改革創新，社區護理在高血壓隨訪工作中發揮著越來越重要的作用。但由于患者較多，個體資料往往存在較大差異，且隨著患者病情的不斷變化，部分護理措施可能存在滯后性，缺乏針對性，護理效果不佳。隨著現代護理領域的擴大和護理理論的深入研究，網格員逐漸應用在慢性病管理中，網格員均接受過專業化的培訓，具有較高水平的業務知識、康復經驗以及溝通技巧，能夠特定管理部分劃分區域，更方便了解高血壓患者的住址、電話變更、生活習性等基本信息。社康護士在網格員的協助參與下能做到有的放矢，通過上門面訪或微信、電話、門診等形式對高血壓患者進行隨訪，并針對患者實際情況給予飲食、心理、運動等方面指導，有效地控制了病情持續進展，減少了不良反應的發生，減輕了患者家庭以及社會的經濟負擔，節約了國家醫療資源，具有良好的社會效益。本文結果顯示，觀察組失訪率為2.00%（4/200），對照組為14.00%（28/200）；觀察組失訪率低于對照組；觀察組遵醫行為優于對照組；護理后，兩組患者血壓水平均下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。護理4 周后，兩組患者QLO-C30 評分均顯著上升，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。提示實施網格員協助下的社區護理可明顯降低患者失訪率，提高遵醫行為。分析原因為：（1）網格員協助下的社區護理模式充分體現了醫院-社區一體化的干預康復理念，社區護理人員在網格員的指導下能夠正確、快速地聯系到患者，詳細考察患者個人條件以及身體質量，制定個性化的護理方案，保證患者即使在出院后也能得到優質的護理服務，叮囑患者健康飲食并做好記錄，有助于維持血壓穩定，提高免疫力。（2）社區護理人員通過指導患者進行有氧運動能夠增強其血管彈性，通過調整運動中樞功能狀態起到降壓效果。（3）社區護理人員能夠在網格員協助下不斷地通過電話、微信、上門隨訪等方式與患者取得聯系，了解護理規劃執行情況，糾正患者疾病知識誤區、不良生活習慣等，進一步控制血壓異常升高。此外，觀察組護理滿意度（94.00%）高于對照組（80.00%），差異有統計學意義（＜0.05）。提示實施網格員協助下的社區護理可明顯提高患者滿意度。分析原因為：在實施網格員協助下，社區護理人員能夠盡早實現患者預期干預目標，減少了不必要時間的浪費，患者在隨訪工作中能夠持續感受到來自醫護人員的關心與呵護，因此其滿意度能夠提高。

綜上所述，在網格員協助下對高血壓患者實施社區護理，可明顯提高患者遵醫行為，降低血壓水平，構建和諧的護患關系，值得臨床應用。