腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接處梗阻的效果分析

呂 東，向 穎，宋 濤，曹晨曦，黃 翔

（四川省人民醫(yī)院泌尿外科 四川 成都 610072）

腎盂輸尿管連接處梗阻（ureteropelvic junction,UPJO）是臨床上較為常見(jiàn)的尿路梗阻性疾病，好發(fā)于嬰幼兒群體。UPJO 發(fā)病多與患兒先天膠原纖維過(guò)度增生所致管腔狹窄有關(guān)，當(dāng)膠原纖維增生時(shí)，肌細(xì)胞對(duì)起搏細(xì)胞的電活動(dòng)傳遞機(jī)制會(huì)受到相應(yīng)影響，最終導(dǎo)致管腔發(fā)生功能性梗阻。臨床上UPJO 患兒體格檢查主要表現(xiàn)為腹部可觸及明顯包塊，感染、血尿等癥狀，此外，除年齡不足1 歲的嬰幼兒以外，大部分患兒還會(huì)伴有不同程度的上腹、臍周疼痛癥狀。目前臨床認(rèn)為，腎盂成形術(shù)為治療UPJO 患兒的金標(biāo)準(zhǔn)，其成功率及遠(yuǎn)期療效較腔內(nèi)狹窄段切開(kāi)、擴(kuò)張術(shù)而言更佳。但有研究指出，傳統(tǒng)的腎盂成形術(shù)對(duì)患兒機(jī)體造成的損傷較大，除了術(shù)中需較大手術(shù)切口后，術(shù)后還需放置多個(gè)引流管、支架管以及造瘺管等，患兒術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，不利于患兒術(shù)后恢復(fù)。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)憑借自身操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已在多種疾病的外科手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用。本文旨在探討腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療小兒UPJO 的效果，以期進(jìn)一步優(yōu)化UPJO 患兒手術(shù)方案、促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年2 月—2021 年2 月四川省人民醫(yī)院收治的80 例UPJO 患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合UPJO 臨床診斷要點(diǎn)；②經(jīng)影像學(xué)檢查可見(jiàn)不同程度腎盂積水、狹窄征；③符合腎盂成形術(shù)相關(guān)指征；④符合腹腔鏡應(yīng)用相關(guān)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎盂炎者；②年齡不足1 歲患兒；③經(jīng)腎盂輸尿管造影檢查為腎內(nèi)型腎盂者；④存在明顯出血傾向或凝血功能障礙者。對(duì)照組中男21 例，女19 例；年齡1 ～10 歲，平均年齡（5.52±0.38）歲；發(fā)病位置：左側(cè)22 例、右側(cè)18 例；腎盂積水程度：輕度10 例、中度19 例、重度11 例。觀察組中患兒男22 例，女18 例；年齡2 ～9 歲，平均年齡（5.33±0.17）歲；發(fā)病位置：左側(cè)24 例、右側(cè)16 例。腎盂積水程度：輕度12 例、中度20 例、重度8 例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)放式腎盂成形術(shù)治療。（1）囑家屬及患兒術(shù)前相關(guān)知識(shí)，保持患兒術(shù)前6 h 禁食、術(shù)前2 h 禁水。常規(guī)準(zhǔn)備好吸引器、吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等設(shè)備后，于術(shù)前30 min 經(jīng)肌肉注射阿托品，同時(shí)實(shí)施氣管插管全麻。（2）自腹部上方作8 ～10 cm 斜切口進(jìn)入腹膜，將腎周筋膜逐層切開(kāi)后充分暴露腎盂事業(yè)，將表面血管輕輕牽拉開(kāi)后觀察腎盂、輸尿管連接處梗阻病灶。（3）切開(kāi)腎盂后對(duì)腎實(shí)質(zhì)厚度進(jìn)行評(píng)估并將擴(kuò)張的腎盂依次進(jìn)行裁剪，在距離腎臟2 cm 處將狹窄段剪開(kāi)至正常輸尿管5 cm 處。（4）置入輸尿管支架并檢查通暢性，吻合輸尿管、腎盂最低點(diǎn)，保持腎盂前端與輸尿管前端呈漏斗狀吻合，切除狹窄段后縫合腎盂，并在腎盂前臂中間位置置入造瘺管。（5）于腎周放置引流管，并連同輸尿管支架、腎盂造瘺管一同引出，關(guān)閉腹膜切口后逐層縫合腹腔組織，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)患兒的血壓、脈搏等基礎(chǔ)生命體征并記錄腎周引流量。

觀察組實(shí)施腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療。（1）術(shù)前禁食、禁水、準(zhǔn)備工作、麻醉方法同對(duì)照組。（2）采用腹腔鏡四孔法，首先在腹部臍與髂前上端棘突出作一5 mm 左右Trocar 小孔作為腹腔鏡手術(shù)的主操作孔，鎖骨中線處的肋緣下方作一5 mm 左右Trocar 小孔作為副操作孔，在臍孔處穿刺5 mm 左右Trocar 小孔，并在腋前線下端作一3 mm 左右Trocar 小孔。（3）經(jīng)臍孔處Trocar 小孔置入腹腔鏡，注入CO建立人工氣腹，退出氣腹針后經(jīng)此孔置入腹腔鏡，觀察UPJO 病灶情況，經(jīng)腋前線小孔置入超聲刀游離并切開(kāi)側(cè)位腹膜，經(jīng)牽拉分離擴(kuò)張腎盂及輸尿管后，充分暴露腎下極、輸尿管上段視野，經(jīng)主操作孔剪開(kāi)腎盂并縱行切開(kāi)輸尿管外側(cè)1 cm 處。（4）采用5-0可吸收線將腎盂、輸尿管厚壁連續(xù)縫合，并經(jīng)吸引頭將雙J 管置入輸尿管。（5）連續(xù)吻合輸尿管、腎盂前后壁后將腎盂復(fù)原，并在患側(cè)盆腔留置引流管。（6）關(guān)閉切口后采用專用創(chuàng)可貼貼敷于手術(shù)操作孔，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)患兒的血壓、脈搏等基礎(chǔ)生命體征并記錄腎周引流量.（7）根據(jù)患兒個(gè)人情況，于術(shù)后2 ～3 個(gè)月拔出雙J 管，若存在泌尿系統(tǒng)感染則可選擇提前拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）主要觀察指標(biāo)：將兩組患兒的圍手術(shù)期臨床指標(biāo)作為療效主要評(píng)估指標(biāo)，具體包括手術(shù)治療期間，兩組患兒的手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間以及手術(shù)切口相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)切口主要從手術(shù)切口的平均長(zhǎng)度、切口疼痛情況等兩方面進(jìn)行評(píng)估。切口疼痛統(tǒng)一采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Score,VAS）評(píng)估，分值范圍1 ～10 分，7 ～10 分表示劇烈疼痛，4 ～6 分表示中度疼痛，1 ～3 分表示輕微疼痛。（2）次要觀察指標(biāo)：將兩組患兒的術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后腎盂積水情況作為療效次要評(píng)估指標(biāo)。兩組患兒的術(shù)后并發(fā)癥具體包括切口感染、漏尿、腹膜后血腫、體外引流4 種。其中當(dāng)腎周日引流量＞50 mL 時(shí)認(rèn)為引流量大，記錄為體外引流病例比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)患兒進(jìn)行為期1 年的術(shù)后隨訪，經(jīng)逆行腎盂輸尿管造影觀察兩組患兒術(shù)后1 年的腎積水改善情況，分為輕度、中度、重度積水，統(tǒng)計(jì)并對(duì)比腎盂積水總發(fā)生率。總發(fā)生率=（輕度+中度+重度）腎積水例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床指標(biāo)比較

兩組手術(shù)耗時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組腎盂輸尿管連接處梗阻患兒臨床指標(biāo)比較（± s）

2.2 兩組患兒手術(shù)切口情況比較

觀察組的手術(shù)切口平均長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)口疼痛VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組腎盂輸尿管連接處梗阻患兒手術(shù)切口情況比較（± s）

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率（15.00%）低于對(duì)照組（35.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組腎盂輸尿管連接處梗阻患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組患兒腎盂積水情況比較

治療前，兩組患兒的腎盂積水總發(fā)生率無(wú)顯著差異（＞0.05）；術(shù)后1 年，觀察組的腎盂積水總發(fā)生率（12.50%）低于對(duì)照組（32.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組腎盂輸尿管連接處梗阻患兒腎盂積水情況比較[n（%）]

3.討論

既往臨床多采用開(kāi)放式腎盂成形術(shù)對(duì)UPJO 患兒進(jìn)行治療，但該術(shù)式所需手術(shù)切口較大，患兒術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著內(nèi)鏡生理學(xué)不斷發(fā)展，有學(xué)者提出了經(jīng)皮腎鏡腎盂成形術(shù)、逆行輸尿管經(jīng)引導(dǎo)的激光治療術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)等新型治療方法，這些微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)更快，但有研究指出，與傳統(tǒng)開(kāi)放式腎盂成形術(shù)相比，以上術(shù)式的遠(yuǎn)期療效并不理想，多數(shù)患兒術(shù)后1 ～2 年回訪期間，可見(jiàn)腎盂積水、管腔狹窄的情況仍較為嚴(yán)重，且以上內(nèi)鏡技術(shù)或會(huì)一定程度上破壞患兒的輸尿管、腎盂正常生理結(jié)構(gòu)，圍手術(shù)期的輸血比例也較高。有研究表示，腹腔鏡技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被逐漸應(yīng)用于UPJO 患兒的腎盂成形術(shù)中，腹腔鏡技術(shù)下的腎盂成形術(shù)可在避免對(duì)患兒機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷同時(shí)保證良好的治療效果。

本文結(jié)果顯示，兩組患兒經(jīng)不同手術(shù)治療后，均取得一定效果，觀察組經(jīng)腹腔鏡技術(shù)實(shí)施腎盂成形術(shù)治療的手術(shù)耗時(shí)略高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。考慮可能與腹腔鏡手術(shù)中操作步驟相關(guān)，因應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)需在保證視野清晰的情況下實(shí)施，其術(shù)中建立人工氣腹時(shí)耗費(fèi)了一定時(shí)間。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均低于對(duì)照組；觀察組手術(shù)切口平均長(zhǎng)度、術(shù)口疼痛VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。分析原因?yàn)楦骨荤R下患兒僅需在腹部作幾處小孔完成手術(shù)，其手術(shù)切口直徑均在1 cm 以內(nèi)，明顯比傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)的切口小，對(duì)患兒機(jī)體損傷小，因此出血量相應(yīng)更少，疼痛程度也相應(yīng)較低。腎盂積水是UPJO 患兒的典型癥狀之一，也是患兒經(jīng)手術(shù)治療后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，考慮與術(shù)后引流管、導(dǎo)尿管的留置數(shù)量及時(shí)間相關(guān)。本文結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率（15.00%）顯著低于對(duì)照組（35.00%）；術(shù)后隨訪1 年，觀察組的腎盂積水總發(fā)生率（12.50%）低于對(duì)照組（32.50%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。分析原因?yàn)椋瑐鹘y(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)術(shù)后至少需留置3 條引流管，護(hù)理人員需密切關(guān)注患兒的體外引流量以及引流液情況，在為患兒頻繁更換傷口敷料過(guò)程中，可能出現(xiàn)引流管脫落、引流管切口處感染等情況，但腹腔鏡手術(shù)僅有3 ～4 個(gè)直徑5 mm 左右穿刺孔，可顯著減輕患兒痛苦。此外，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腎周引流管、導(dǎo)尿管僅在1 周左右即可拔除，患兒身體恢復(fù)更快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也更低。

綜上所述，在小兒UPJO 腎盂成形術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)可提高手術(shù)效率、減少手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、緩解腎盂積水情況均有積極意義。