棒柄花葉清肝膠囊聯合替諾福韋治療慢性乙肝肝纖維化患者的療效觀察

楊壽松 張齡予 呂 超 劉輝華 陸石俊 覃武海 張榮臻

棒柄花葉清肝膠囊聯合替諾福韋治療慢性乙肝肝纖維化患者的療效觀察

楊壽松1張齡予3呂 超2劉輝華1陸石俊1覃武海1張榮臻3

（1.廣西玉林市中醫醫院暨廣西中醫藥大學第五附屬醫院，廣西 玉林 537000；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023；3.長春中醫藥大學，吉林 長春 130000）

目的：觀察棒柄花葉清肝膠囊聯合替諾福韋治療慢性乙肝肝纖維化患者的臨床效果。方法：將120例CHB患者隨機分為對照組和治療組，每組60例。兩組患者均給予富馬酸替諾福韋二吡呋酯片抗病毒治療，治療組加服棒柄花葉清肝膠囊，兩組療程均為48周。觀察兩組患者治療前后肝功能血清ALT水平、血清學肝纖維化指標［Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、Ⅳ型膠原、透明質酸酶、層粘連蛋白］、非血清學肝纖維化指標：肝臟FibroScan瞬時彈性成像技術測量肝臟硬度值、HBV-DNA水平及陰轉率，比較兩組的療效。結果：治療48周后，兩組患者肝功能指標、HBV-DNA水平及陰轉率均優于治療前（均＜0.05），但兩組差異均無統計學意義（均＞0.05）；治療后兩組患者PCIII、CIV、HA、LN水平及肝臟硬度值均低于治療前（均＜0.05），并且治療組患者以上各指標水平均低于對照組患者（均＜0.05）。結論：棒柄花葉清肝膠囊聯合替諾福韋治療慢性乙肝肝纖維化患者，能更有效地抑制HBV復制，促進肝臟功能的恢復，減緩肝纖維化的進展。

棒柄花葉清肝膠囊；替諾福韋；慢性乙型肝炎；肝纖維化

引言

肝硬化是以纖維化、結構異常結節和受損肝小葉為特征，肝硬化是終末期慢性肝病之一。患有慢性乙型肝炎（CHB）的個體患慢性乙型肝炎的風險增加，根據世界衛生組織最近的估計，在乙型肝炎病毒（HBV）感染的長期并發癥中，肝硬化（720000人死亡）比肝細胞癌（470000人死亡）的死亡人數更多。2015年，全球有3.5%的人口患有慢性HBV感染，病毒性肝炎將導致134萬人死亡[1-3]。除非乙肝病毒感染者得到診斷和治療，否則這一數字將繼續增加。隨著死亡率的不斷增加，肝硬化在世界范圍內被高度視為一個公共衛生問題。

傳統上，肝纖維化被認為是不可逆的，但近年的研究表明，如果能給予有效的治療，即使在晚期階段的肝硬化也是可逆的[4]。實踐指南強調口服抗病毒治療應該是HBV相關肝硬化的一線治療。核苷（酸）類似物（NAs）被推薦用于此類患者，因為它們可以抑制HBV復制，這有助于阻斷肝纖維化并預防肝細胞癌（HCC）的發展。然而，長期使用NAs可能會導致腎損害及耐藥，最重要的是，根除或抑制HBV并不能逆轉肝纖維化，消除發生HCC的風險。棒柄花葉清肝膠囊是玉林市中醫醫院肝病科治療慢性乙肝的特色方藥，研究顯示棒柄花葉清肝膠囊在抑制乙型肝炎病毒復制、抑制肝組織炎癥及阻斷肝纖維化方面有著獨特的作用，但尚不能作為單獨抗病毒治療的藥物。本研究擬采用棒柄花葉清肝膠囊聯合富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（后簡稱替諾福韋）治療慢乙肝肝纖維化患者，比較其與單獨使用替諾福韋療效差異，以期為今后中醫藥防治肝纖維化提供理論依據。現報道如下。

1 資料

1.1 一般資料

本研究將納入2019年10月至2021年10月期間在玉林市中醫醫院肝病科符合標準的患者120例，采用隨機數字表法將患者分為對照組和治療組各60例，納入時記錄患者的年齡、性別、病程及其他一般情況。對照組患者男37例，女23例，年齡21～60歲，平均年齡（37.15±8.19）歲，病程1～32年，平均病程（13.62±7.17）年；治療組患者男34例，女26例，年齡23～62歲，平均年齡（38.32±8.69）歲，病程3～33年，平均病程（14.12±6.47）年。兩組患者的一般資料比較（＞0.05），數據具有可比性，見表1。本研究方案報經醫院醫學倫理委員會批準同意。

表1 兩組患者一般情況比較（±）

表1 兩組患者一般情況比較（±）

組別例數性別年齡（歲）病程（年） 男女 對照組60372337.15±8.1913.62±7.17 治療組60342638.32±8.6914.12±6.47 -Χ2=0.310t=-0.757t=-0.401 P值-0.5770.4510.689

1.2 診斷標準

1.2.1 CHB診斷標準

慢性乙型病毒性肝炎診斷標準依據2019版《慢性乙型肝炎防治指南》擬定[4]：乙型肝炎表面抗原（HBs Ag）陽性和（或）HBV DNA陽性6個月以上，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）持續或反復升高；肝組織學檢查有肝炎病變。

1.2.2 肝纖維化診斷

肝纖維化診斷標準依據2019年《肝纖維化中西醫結合診療指南》擬定[5]：對于HBV感染者，影像學診斷標準為瞬時彈性成像（TE）測量肝臟硬度（liver stiffness measurement，LSM），LSM為7.3 kPa～17.5 kPa纖維化可能性較大。

1.3 納入與排除標準

納入標準：（1）符合CHB的診斷標準；（2）HBV-DNA定量檢查顯示大于1×105 IU/mL；（3）血清ALT升高大于2倍且排除其它原因者；（4）LSM大于7.3 kPa；（5）入組患者年齡位于18～65歲；（6）入組患者意識清醒，自愿參與本項研究，對本次調研過程、方法清楚明白，并簽署知情同意書。

排除標準：（1）影像學檢查評定疾病符合肝硬化失代償期或者肝癌者；（2）合并嚴重心臟病、呼吸系統、泌尿系統疾病患者；（3）合并代謝性肝病、酒精性肝病、藥物性肝損傷或甲、丙、丁、戊肝型病毒性肝炎感染者；（4）合并精神方面疾病者；（5）合并高血壓、糖尿病等基礎疾病者；（6）妊娠期、哺乳期婦女。

1.4 治療方法

所有患者均給予常規護肝降酶等對癥治療，對照組予以口服富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（葛蘭素史克（天津）有限公司，國藥準字H20153090）治療，每次300 mg，每日1次；治療組治療組加服棒柄花葉清肝膠囊（玉林市中醫醫院，桂藥制字M20170003，0.4g/片）4片/次，3次/d口服，兩組患者均連續治療48周。

1.5 觀察指標

（1）比較治療后4周、24周、48周兩組患者血清ALT水平，ALT復常的標準是ALT≤40 U/L；（2）比較治療后兩組患者4周、24周、48周血清HBV-DNA水平及HBV-DNA轉陰率，以ALT＜100 IU/mL為陰性；（3）比較治療前后血清學肝纖維化指標：III 型前膠原（PCIII）、IV型膠原（CIV）、透明質酸（HA）、層粘連蛋白（LN）4項；非血清學肝纖維化指標：肝臟 FibroScan瞬時彈性成像測量肝臟硬度值（kPa）；（4）統計兩組患者的用藥不良反應。

1.6 統計學方法

應用 SPSS20.0軟件對數據進行統計處理，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料比較采用2檢驗。＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間段兩組患者血清ALT水平比較

與治療前相比，兩組患者治療4周后、24周后、48周后的血清ALT水平均明顯下降，肝功能較前好轉，差異均有統計學意義（均＜0.05）；但是兩組間比較，各治療相同時間段后，治療組患者血清ALT水平均低于對照組，但差異均無統計學意義（均＞0.05）。見表2。

表2 不同時間段兩組患者血清ALT水平比較（U/L，±）

表2 不同時間段兩組患者血清ALT水平比較（U/L，±）

組別例數治療前治療4周后治療24周后治療48周后 對照組60211.83±66.6672.28±42.29#49.67±18.76#38.58±15.01# 治療組60229.67±68.3069.02±36.12#48.63±22.04#37.28±16.11# t值--1.4470.4550.2770.457 P值-0.1500.6500.7830.648

注：#表示與本組治療前比較，＜0.05。

2.2 不同時間段兩組患者血清HBV-DNA水平及HBV-DNA轉陰率比較

與治療前相比，兩組患者治療4周后、24周后、48周后的血清HBV-DNA水平均明顯下降，差異具有統計學意義（均＜0.05）；兩組間比較，各治療相同時間段后，兩組患者血清HBV-DNA水平差異無統計學意義（均>0.05）。對照組在治療24周后及48周后，患者血清HBV-DNA轉陰率分別為51.67%、81.67%；治療組在治療24周后及48周后，患者血清HBV-DNA轉陰率分別為58.33%、85.00%，各時間段兩組間比較，治療組患者血清HBV-DNA轉陰率高于對照組，但差異均無統計學意義（均＞0.05）。見表3、表4。

表3 不同時間段兩組患者血清HBV-DNA水平比較（lg IU/mL，±）

表3 不同時間段兩組患者血清HBV-DNA水平比較（lg IU/mL，±）

組別例數治療前治療4周后治療24周后治療48周后 對照組607.37±1.195.33±1.17#2.52±0.62#2.23±0.46# 治療組607.23±1.205.22±1.19#2.43±0.59#2.22±0.42# t值-0.6110.5400.7500.207 P值-0.5420.5910.4550.836

注：#表示與本組治療前比較，＜0.05。

表4 不同時間段兩組患者血清HBV-DNA轉陰率比較[例（%）]

2.3 兩組患者治療前后PCIII、CIV、HA、LN水平的比較

治療前，兩組患者的PCIII、CIV、HA、LN水平比較，差異均無統計學意義（均＞0.05）；治療后，兩組患者的PCIII、CIV、HA、LN水平均低于治療前，且治療組均低于對照組（均＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后PC III、CIV、HA、LN水平的比較（ ng /mL，±）

表5 兩組患者治療前后PC III、CIV、HA、LN水平的比較（ ng /mL，±）

組別例數PC IIIt值P值CIVt值P值 治療前治療后治療前治療后 對照組6019.02±1.4116.52±1.409.741＜0.001169.98±93.69138.47±27.412.5000.014 治療組6019.24±1.3513.20±2.0519.058＜0.001178.19±41.9599.44±5.1911.140＜0.001 t值--0.88110.338 -0.6206.779 P值-0.380＜0.0010.537＜0.001

組別例數HAt值P值LNt值P值 治療前治療后治療前治療后 對照組60187.11±94.11149.11±31.052.9700.004187.51±48.03149.34±29.405.250＜0.001 治療組60189.46±48.12116.52±38.529.167＜0.001197.96±41.39117.50±30.2212.160＜0.001 t值--0.1735.102 -1.2775.849 P值-0.863＜0.0010.204＜0.001

2.4 兩組患者治療前后肝臟硬度值比較

治療前，兩組患者的肝臟硬度值比較，差異無統計學意義（均>0.05）；治療后，兩組患者的肝臟硬度值低于治療前，且治療組均低于對照組（均＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者治療前后肝臟硬度值的比較（kPa，±）

表6 兩組患者治療前后肝臟硬度值的比較（kPa，±）

組別例數肝臟硬度值t值P值 治療前治療后 對照組6015.43±2.7012.61±2.615.814＜0.001 治療組6015.73±3.699.85±2.4210.335＜0.001 t值--0.5026.020 P值-0.617＜0.001

2.5 兩組患者治療期間不良反應發生情況

受試者治療前后的尿常規、糞常規、心電圖、胸片、腎功能均未見明顯異常，治療全程未收到不良事件及嚴重不良事件的報告，總體安全性較高。

3 討論

HBV感染作為世界上最常見的慢性病毒感染之一，HBV長期刺激肝臟會引起肝細胞損傷，肝細胞和Kupffer細胞分泌細胞因子、活性氧、趨化因子和生長因子等化合物刺激肝星狀細胞（hepatic stellate cells，HSCs）永久性活化，促進肝臟中細胞外基質（ECM）的過分積累，導致纖維性瘢痕形成[6]。肝纖維化是存在于慢性肝病過程中的病理變化，是多種慢性肝病向肝硬化、肝癌轉化的一條必經的動態途徑[7]。近年來研究發現，肝纖維化如能及時接受治療是可以逆轉的，因此在肝纖維化進展為肝硬化甚至肝癌前進行藥物治療尤為重要。纖維化的發生和發展是一個多因素、多步驟的復雜過程，因此在單一靶點、單一通路、單一環節的治療上可能難以取得突破。目前臨床上仍然缺乏特效治療藥物，傳統的西藥治療效果不理想，因此如能從中醫藥中尋找治療肝纖維化藥物將具有重要的意義。

棒柄花葉清肝膠囊是玉林市中醫醫院根據壯醫藥調理氣機、解除毒邪、補虛的治療原則及“主藥、公藥、母藥、幫藥”方劑配伍研制而成的用于治療CHB的有效驗方，處方由棒柄花葉、虎杖、白花蛇舌草、黃芪等組成。研究發現棒柄花葉清肝膠囊可有效地抑制HBV復制，促進肝臟功能的恢復，減緩肝纖維化的進展[8-10]。方中的主藥是棒柄花葉，氣微，味淡、微苦澀，歸肝、膽、肺經，該藥具有清熱解毒、利濕退黃、通絡止痛的作用，適用于治療黃疸、脅痛、急慢性肝炎等肝臟疾病。母藥是虎杖（壯藥名：棵陰陽蓮），味微苦，微寒，歸肝、膽、肺經，具有通氣道、谷道、水道的功效。虎杖中多種成分具有良好抑制HBV的作用，白藜蘆醇可明顯降低乙肝病毒基因的表達，抑制肝星形細胞HSC-T6的增殖，從而抑制肝纖維化[11]；虎杖苷通過上調Nrf2/HO-1通路抑制肝星狀細胞增殖活化及膠原合成，達到抑制肝纖維化發生[12]。公藥是白花蛇舌草（壯藥名：化好萼林），味微苦、甘、性寒，壯醫藥認為苦寒可攻邪利下，甘味調和百藥矯味，亦能滋補，具有通龍路、散結消腫、補氣升陽的作用。白花蛇舌草提取物能夠通過通過抑制這些炎癥因子的表達，調節機體固有免疫系統的平衡，減輕肝細胞損傷[13]；白花蛇舌草粗黃酮可顯著降低肝組織中丙二醛水平，上調超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶和過氧化氫酶活性，增加肝臟組織抗氧化能力，減輕肝細胞損傷[14]。白花蛇舌草可通過上調FXR表達，促進膽汁酸排泄，并增加GSH、SOD等抗氧化水平，減少膽汁酸合成與重吸收，改善膽汁淤積肝損傷作用[15]。黃芪為佐藥，歸脾、肺經，具有補氣升陽的作用。研究發現黃芪能顯著降低肝纖維化大鼠肝臟功能和結構損傷，對肝纖維化大鼠具有保護作用，其作用機制可能為黃芪可以調控肝纖維化大鼠肝臟中p38MAPK信號傳導通路上下游相關蛋白的表達，抑制致纖維化因子的表達，抑制肝纖維化的形成[16]。黃芪可通過其抗氧化和清除氧自由基能力，抑制肝星狀細胞活化，降低肝細胞損傷，抑制慢性肝臟疾病過程中的肝纖維化[17]。

近些年來無創肝纖維化診斷方法已成為臨床診斷的首選，如瞬時彈性成像技術（TE）、血清學肝纖四項等肝纖維化檢測在臨床應用廣泛。肝纖維化血清標志物PCIII、CIV、HA、LN是常見的肝纖維化指標，其表達與肝纖維的程度呈正比，其監測操作簡便，可重復性好，但其結果較易受外界因素干擾，不足以準確反應肝纖維化程度。TE技術是基于超聲基礎發展起來的一種影像學檢查手段，可通過肝臟彈性測量值反映肝臟纖維化程度，兩者相互補充。TE技術因具有無創、無痛、快速、安全、客觀定量的特點，與常規肝組織穿刺活檢對比，具有操作簡單、客觀性好、可重復性強等優勢[18]。通過檢測肝臟硬度值及肝纖維化指標含量，可以準確顯示出肝纖維化的嚴重程度[19]。本試驗通過無創性肝纖維化指標評估棒柄花葉清肝膠囊聯合替諾福韋治療慢乙肝肝纖維化患者的臨床療效，結果顯示，治療后棒柄花葉清肝膠囊聯合替諾福韋在改善肝功能、降低HBV-DNA水平及提高HBV-DNA轉陰率方面較替諾福韋聯合常規護肝降酶藥物方面無明顯優勢，這不排除與樣本量太小，實驗誤差可能，今后將會進行大樣本、多中心、隨機、雙盲的臨床研究，以期獲得更為準確的結果。但是本研究顯示棒柄花葉清肝膠囊在改善血清學纖維化指標及降低肝臟硬度方面具有明顯的優勢，可有效延緩或阻斷肝纖維化的進展。

4 結束語

綜上所述，雖然替諾福韋可以在CHB患者中獲得較好的生化和病毒學反應，但它不能逆轉或改善肝硬化的狀態。棒柄花葉清肝膠囊聯合替諾福韋可以阻斷和逆轉慢性乙型肝炎患者肝纖維化或肝硬化的發展方面，比單用替諾福韋有更好的效果，其作用機制可能與抑制HBV復制，促進肝臟功能的恢復，減緩肝纖維化的進展有關。

雖然本次研究得出棒柄花葉清肝膠囊聯合替諾福韋在治療慢乙肝肝纖維化方面取得了獨特療效，但其具體作用機制、作用的靶點、蛋白、基因都尚未明確。研究發現越來越多的細胞、細胞因子細胞內基因以HSC為中心，相互作用，共同調節肝纖維化的發生。本課題組接下來將以此為基礎，探究棒柄花葉清肝膠囊治療肝纖維化所調控的通路、基因及蛋白，從分子層面進行解釋，并為中（壯）醫藥治療肝纖維化提供理論依據。

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Observation on the Curative Effect of Bangbing Huaye Qinggan Capsule Combined with Tenofovir in the Treatment of Chronic Hepatitis B Patients with Liver Fibrosis

Objective: To observe the clinical effect of Bangbing Huaye Qinggan capsule combined with tenofovir in the treatment of chronic hepatitis B patients with liver fibrosis. Methods: 120 patients with CHB were randomly divided into control group and treatment group, with 60 cases in each group. Both groups were treated with tenofovir fumarate dipivoxil tablets. The treatment group was treated with Bangbing Huaye Qinggan capsule. The course of treatment of both groups was 48 weeks. The serum ALT level, serological liver fibrosis [type Ⅲ procollagen (PCⅢ), type Ⅳcollagen, hyaluronidase, laminin] and non-serological liver fibrosis index were observed before and after treatment in 2 groups.Liver hardness value, HBV-DNA level and negative conversion rate were measured by hepatic FibroScan transient elastic imaging technology, and the efficacy of the two groups were compared. Results: After 48 weeks of treatment, liver function index, HBV-DNA level and negative turn rate were better than those before treatment (all<0.05), but there was no significant difference between the two groups (all>0.05); after treatment, the levels of PCIII, CIV, HA, LN and liver hardness in the two groups were lower than those before treatment (all< 0.05), and the levels of the above indexes in the treatment group were lower than those in the control group (all< 0.05). Conclusion: Bangbing Huaye Qinggan capsule combined with tenofovir in the treatment of patients with chronic hepatitis B liver fibrosis can more effectively inhibit HBV replication, promote the recovery of liver function and slow down the progress of liver fibrosis.

Bangbing Huaye Qinggan capsule; tenofovir; chronic hepatitis B; hepatic fibrosis

R453; R512.6

A

1008-1151(2022)06-0124-05

2022-03-25

楊壽松（1983－），男，廣西玉林人，廣西玉林市中醫醫院暨廣西中醫藥大學第五附屬醫院肝病科主治醫師，研究方向為中醫藥防治肝病。

張榮臻（1979－），男，吉林蛟河人，廣西中醫藥大學第一附屬醫院副主任醫師，研究方向為中醫藥防治肝病。