對比LC＋ERCP與LC＋LCBDE治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效

譚祖雙 謝劍恒

對比LC＋ERCP與LC＋LCBDE治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效

譚祖雙 謝劍恒

（廣西靈山縣中醫醫院，廣西 欽州 535400）

目的：對比腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）聯合膽總管切開探查取石術（Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）與腹腔鏡膽囊切除術聯合消化內鏡逆行性胰膽管造影術（Endoscopic retrograde olangio-pancreatography，ERCP）治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床治療效果及安全性。方法：對2012年1月1日至2020年12月31日廣西欽州市靈山縣中醫醫院外一科收治的246例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，其中治療組（LC＋LCBDE）130例，對照組（LC＋ERCP）116例，比較兩組患者的手術時間、結石殘留率、術前術后血清生化指標（DBil、ALP及GGT）、術后肛門排氣時間、術后并發癥、住院費用及住院時間，并對患者隨訪。結果：治療組的手術時間（151.26±19.75 min）及住院費用（2.62±0.54萬元）明顯低于對照組（手術時間172.47±15.13 min，住院費用3.59±0.76萬元）（＜0.05），治療組的圍術期并發癥發生率（6.9%）明顯低于對照組（12.9%）（＜0.05），但治療組的并發癥嚴重程度與對照組相比較，差異無統計學意義（＞0.05）。兩組術后的DBiL、ALP及GGT水平與術前相比明顯降低，差異均具有統計學意義（＜0.05）。兩組的術后血清生化指標（DBil、ALP及GGT）、術后排氣時間、住院時間及術后結石殘留率相比，差異無統計學意義（＞0.05）。隨訪發現，LC＋LCBDE治療組的遠期預后更佳。結論：LC＋LCBDE與LC＋ERCP治療膽囊結石合并膽總管結石均療效確切，但LC＋LCBDE術后并發癥較少，住院費用低，遠期預后更好，應在臨床開展推廣。

膽囊結石合并膽總管結石；腹腔鏡膽囊切除術；膽總管切開探查取石術；經內鏡逆行胰膽管造影術

引言

膽囊結石合并膽總管結石在臨床膽管系統中屬于常見及多發的疾病。主要是由于患者的精神狀態、勞累程度以及飲食不規律等因素所導致，且女性患有該病的幾率明顯高于男性[1]。該病急性發作時的主要特點為起病急、病情發展極為迅速、病情危重等，因此，該疾病會使患者產生極大的痛苦，臨床癥狀主要表現為上腹疼痛伴惡心、嘔吐，嚴重時可有黃疸、發熱寒戰等癥狀出現，嚴重影響了患者的日常生活以及工作。

隨著人們生活習慣、飲食結構的改變，以及人口老齡化不斷上升的原因，膽石癥的發病率逐漸上升，流行病學數據顯示，我國成年人膽囊結石的發病率約2.3%～6.5%[2]，其中膽總管結石合并膽囊結石最為常見，10%～15%的膽囊結石患者合并膽總管結石[3]。隨著微創技術的不斷發展，目前臨床上治療膽囊結石合并膽總管結石采用較為普遍的微創手段有腹腔鏡下手術和內鏡下治療，最常用的兩種微創方法分別是腹腔鏡下膽囊切除術＋膽總管切開探查取石術（LC＋LCBDE）和先行經內鏡逆行胰膽管造影術取出膽總管結石再行腹腔鏡下膽囊切除術（LC＋ERCP）。兩種治療方法各有其優缺點，在臨床治療方法的選擇上，仍存在一定爭議[4]。LCBDE需切開膽總管，為通暢引流及再次行膽道鏡探查，有時還需留置T管引流，但術后容易誘發膽汁漏、腹腔感染、膽管損傷、膽管炎、膽道狹窄等并發癥的風險[5]。但同時LCBDE通過使用膽道鏡經自然孔道探查盡可能取凈結石，也可最大程度保留膽總管的完整性，已被廣泛應用于膽總管結石的治療。ERCP通過內鏡取出結石，其創傷小、操作簡便，容易被患者接受。然而，有8%～10%患者出現的膽管炎、復發性膽總管結石和乳頭狹窄等長期并發癥與內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術（EST）有關[6]。目前，很少有關于LC＋LCBDE與LC＋ERCP治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效差異的報道。因此本研究擬對2012年2月1日至2021年12月31日期間在廣西靈山縣中醫醫院外一科收治的246例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，其中LC＋LCBDE治療組130例和LC＋ERCP對照組116例，并進行隨訪，比較兩種治療方法的有效性以及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對廣西欽州市靈山縣中醫醫院外一科于2011年2月1日至2021年12月31日期間收治的246例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，根據納入標準以及排除標準篩選病例，其中治療組130例，行LC＋LCBDE；對照組116例，行LC＋ERCP。

納入標準：（1）均經腹部B超、MRI、磁共振胰膽管造影（MRCP）或計算機斷層掃描（CT）等輔助檢查手段確診為膽囊結石合并膽總管結石；（2）手術指征明確；（3）患者知情同意；（4）患者有至少12～16個月隨訪資料且資料完整。排除標準：（1）嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全患者；（2）有上腹部及膽道手術史者；（3）術前并發有急性重癥胰腺炎、急性化膿性膽管炎、重度黃疸者；（4）合并有肝內膽管結石患者；（5）伴有膽道及胃腸道惡性腫瘤患者；（6）孕婦或精神病患者不能配合者。

兩組患者性別、年齡、病程、結石數目、膽總管直徑、膽管結石直徑、總膽紅素以及慢性基礎病等方面的數據詳見表1，比較均無統計學差異（＞0.05）。

表1 兩組患者術前臨床基本資料

1.2 治療方法

1.2.1 LC＋LCBDE組

患者術前8 h禁飲食，完善術前準備，取仰臥位，經氣管插管全身麻醉。采取三孔法進入腹部，充分暴露、分離膽囊三角，夾閉膽囊動脈及膽囊管后分別切斷結扎，隨即從膽囊床分離膽囊。在膽總管中上端部位縱向切開膽總管前壁約1 cm，膽道鏡從切口進入，探查膽管情況，通過取石籃取出膽總管結石。膽道鏡探查明確取凈結石后，取石網籃可順利通過十二指腸乳頭。留置T管通暢引流，術后2周行T管造影正常后拔除T管。

1.2.2 LC＋ERCP組

患者術前6 h禁飲食，采取全身麻醉，取左側臥位。經口插入十二指腸鏡，進入十二指腸降部，尋找到十二指腸大乳頭，導絲引導下選擇性插管至膽總管。通過注入造影劑，進行內鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）檢查。明確膽管情況后，可沿十二指腸乳頭11點處行十二指大腸乳頭括約肌切開，根據實際需要行乳頭球囊擴張。根據結石部位、大小、數量進行碎石及取石，最后行膽道造影檢查，明確有無結石殘留。術后留置鼻膽管，禁飲食6 h，并監測血常規、肝功能、血淀粉酶、尿淀粉酶等。ERCP術后48 h，若患者未出現并發癥，可行LC術。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者的手術總時間、住院費用、住院時間、結石殘留率、術前術后血清生化指標如DBil、ALP、GGT等、術后肛門排氣時間及圍術期并發癥發生情況。對兩組患者進行隨訪，隨訪時間為12～16個月。

1.4 統計學處理

計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用2檢驗；計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗。采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。以＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

治療組的手術總時間（151.26±19.75 min）及手術費用（2.62±0.54萬元）明顯低于對照組（手術總時間為172.47±15.13 min，手術費用為3.59±0.76萬元），兩組比較，差異具有統計學意義（＜0.05，見表2）。其中對照組患者均根據結石大小及直徑情況行十二指腸乳頭括約肌切開治療，其中小切開56例，中切開41例，大切開33例。治療組術后排氣時間為38.57±6.19 h，術后住院時間為6.33±0.72天；對照組術后排氣時間為36.81±6.41 h，術后住院時間為6.19±0.83天。治療組術后排氣時間與術后住院時間，同對照組相比，差異無統計學意義（＞0.05，見表2）。

表2 手術相關指標比較

2.2 術后療效指標的比較

治療組術后結石殘留共7例，占5%；對照組術后結石殘留共11例，占9%。兩組差異無統計學意義（＞0.05，見表3）。術前和術后兩組的DBiL、ALP及GGT水平在組間的比較，其差異并無統計學意義（＞0.05，見表4）。兩組術前術后的DBiL、ALP及GGT相比較差異均具有統計學意義（＜0.05，見表4）說明兩種微創手術后患者肝功能均可得到明顯改善，兩種手術均能達到微創的要求，對機體損傷較小，肝功能恢復較快。

表3 手術后結石殘留率比較

表4 術后療效指標比較

2.3 圍術期并發癥的比較

治療組圍術期出現并發癥共計9例，其中膽管炎3例、膽漏3例，肺部感染1例及腹腔感染2例。同時依據Clavin-Dindo分級評分系統[7,8]，對治療組發生圍術期并發癥的9例患者進行分級，其中1級患者3例，2級患者6例。對照組患者圍術期發生并發癥共計15例，其中膽管炎4例，胰腺炎5例，出血4例，腸梗阻2例。并依據Clavin-Dindo分級評分系統，對對照組發生圍術期并發癥的15例患者進行分級，其中1級患者2例，2級患者10例，4a級患者3例。兩組比較，治療組的圍術期并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。同時LC＋LCBDE治療組的并發癥嚴重程度與LC＋ERCP組相比較，差異無統計學意義（＞0.05）。見表5、表6。

表5 兩組圍術期并發癥發生率比較

表6 兩組圍術期并發癥Clavin-Dindo分級比較

2.4 隨訪情況

對兩組所有患者進行隨訪，隨訪時間為6～12個月，平均隨訪8.3±5.6個月，無死亡病例。隨訪期間，治療組患者術后結石復發9例，膽總管狹窄10例，膽總管變形13例，膽管炎1例；對照組術后結石復發13例，膽總管狹窄15例，膽總管變形13例，膽管炎3例，膽源性胰腺炎3例。兩組均未出現膽管癌。治療組患者術后遠期并發癥發生較少，其遠期預后比對照組患者更佳，兩者比較有統計學意義（＜0.05，見表7）。

表7 兩組遠期并發癥比較

3 討論

膽總管結石的最佳治療方案至今仍存在一定的爭議[9]。膽囊結石合并膽總管結石是肝外膽道系統的常見病，目前臨床上治療膽囊結石合并膽總管結石的傳統治療方法為開腹手術，但手術創傷大、住院時間長、嚴重影響患者術后的生活質量[10]。目前微創治療是治療膽囊結石合并膽總管結石的趨勢和方向，主要包括LC＋LCBDE與LC＋ERCP兩種治療方式[11]。一項國外系統評價報道表明，LC＋LCBDE與LC＋ERCP均為有效治療膽囊結石合并膽總管結石的治療方法[12]。大量研究證實，ERCP后Oddi括約肌受到不同程度的損傷，可能導致潛在的逆行性膽道感染和結石復發[13]。LCBDE技術自1991年被首次報道以來，其治療膽總管結石的成功率逐漸升高[14]，該技術最大程度地保護了膽總管的完整性，保留了Oddi括約肌的生理功能，有效避免了逆行感染等風險，并縮短了術后恢復和住院時間。對于膽總管不擴張的患者，一般選擇LC＋ERCP，但是對于膽總管直徑≥1 cm的患者，LC＋LCBDE更具有明顯優勢[15,16]。

本回顧性分析通過將術前及術后血清生化指標比較可看出，LC＋LCBDE與LC＋ERCP兩組的直接膽紅素（DBiL）、堿性磷酸酶（ALP）及谷氨酰轉肽酶（GGT）水平與術前相比，均明顯降低。這說明兩種微創手術后患者肝功能均可得到明顯改善，兩種手術均能達到微創的要求，對機體損傷較小，肝功能恢復較快，且兩組取石成功率分別高達95%、91%。國外文獻報道顯示[17]，LC＋ERCP的結石殘留率約為10%，而LC＋LCBDE的結石殘留率約為3%，與本研究結果接近。本研究中LC＋LCBDE組患者術后結石殘留率為5%，LC＋ERCP組患者術后結石殘留為9%，兩組比較，差異不具有統計學意義（＞0.05）。因此，LC＋LCBDE與LC＋ERCP這兩種手術方式都具有良好的取石成功率以及令人滿意的臨床效果。

LC＋ERCP治療屬于分步治療，即分開處理膽囊結石及膽總管結石。該治療方式手術時間明顯延長，手術風險隨之增加。本研究表明，LC＋ERCP組的手術總時間為172.47±15.13 min，高于LC＋LCBDE組的手術時間（151.26±19.75 min），差異具有統計學意義（＜0.05）。而LC＋LCBDE治療屬一次性處理膽囊結石及膽總管結石，手術過程中同時處理膽總管結石及膽囊結石，減少了手術時間，有效避免了LC＋ERCP在分步操作間期及行LC術時由于膽囊排石導致膽石再次掉入膽總管的風險，手術風險隨之降低。手術后并發癥的發生率是手術安全的主要參考指標。在本研究中，LC＋ERCP組圍術期并發癥發生率為12.9%，主要以胰腺炎、膽管炎、消化道出血及腸梗阻等為主；LC＋LCBDE組圍術期并發癥發生率6.9%，主要以膽漏、膽管炎及感染等為主。LC＋ERCP的圍術期并發癥發生率明顯高于LC＋LCBDE，差異具有統計學意義（＜0.05）。由于LC＋ERCP對手術醫生的經驗和操作要求更高，并且在手術過程中破壞Oddis括約肌，因此更容易發生胰腺炎、十二指腸出血甚至穿孔等嚴重并發癥。ERCP由于術中切開Oddis括約肌，正常生理功能不可避免的遭到破壞，而且是永久性的，容易出現腸液返流，不但破壞膽管的防御機制，而且明顯增加膽管逆行性感染風險，膽總管結石更容易復發[18]。本研究對兩組患者術后隨訪發現，LC＋ERCP組遠期預后不及LC＋LCBDE組，術后發生膽管炎、膽總管狹窄的概率更高。但對于年齡較大、基礎疾病多、病情重、外科手術風險大的患者，選擇ERCP/EST＋LC可以迅速解除膽道梗阻、減輕膽道壓力、改善臨床癥狀，可考慮為首選治療手段。

在LC＋LCBDE這一術式中，LCBDE術通常有3種方法：經膽囊管途徑、LCBDE聯合一期膽總管縫合、LCBDE＋T管留置。經膽囊管途徑膽總管取石適合膽囊管直徑超過5 mm的患者，該手術方式對術者膽道鏡技術要求較高；LCBDE＋T管留置手術方式中因膽總管留置T管容易出現T管脫落并增加膽道感染風險，術后一段時間內會影響患者生活質量；膽總管切開取石術后一期縫合膽總管術式對于術者縫合的技術有較高的要求，且要求膽總管直徑大于10 mm，因膽總管直徑較小，容易引起膽總管狹窄，術后膽瘺發生率達2%～22%[19]。術中操作手法應輕柔，順著膽道走行，當反復操作后仍無法安全取出結石時，應及時考慮改行經膽總管取石，切勿暴力取石，避免損傷膽道，仔細加強縫合技術是減少膽汁漏的關鍵。本研究中，LC＋LCBDE組采取經膽總管途徑，配合術中膽道鏡碎石及取石等，大部分患者可取凈結石，結石殘留率在5%左右。而LC＋LCBDE除了具有微創的特點，較LC＋ERCP的最大優勢在于保留Oddi括約肌功能，減少術后并發癥的發生，且一次性完成整個手術過程，可減少手術費用及手術時間。

LC＋LCBDE 組的手術費用為2.62±0.54萬元，低于LC＋ERCP組（3.59±0.76萬元）（＜0.05），其原因是LC＋ERCP組為分步階段化治療，有兩個手術期，在ERCP術后，患者往往需要觀察48 h～72 h，再進行LC，這增加了麻醉費用、手術費用、手術時間及住院時間；此外，ERCP術器械、材料相對昂貴，且住院期間可能需多次ERCP，這也增加了住院費用。

4 結束語

LC＋LCBDE與LC＋ERCP均能安全、有效地治療膽囊結石合并膽總管結石，但LC＋LCBDE術后并發癥更少，住院時間更短、經濟效益更好，可減輕患者經濟負擔，有利于在臨床開展，更加適用于膽總管多發結石患者。LC＋LCBDE與LC＋ERCP這兩種微創治療方式在特定情況下可互為補充，在臨床實踐中具體應選擇何種手術方式，應根據患者的實際病情，同時結合醫院自身條件，合理選擇合適的治療方式。

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To Compare the Clinical Efficacy of LC＋LCBDE and LC＋ERCP in the Treatment of Cholecystolithiasis Complicated with Choledocholithiasis

Objective: To compare the clinical therapeutic effect and safety of laparoscopic cholecystectomy (LC) combined with laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE), meanwhile, laparoscopic cholecystectomy combined with endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) in the treatment of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis.Methods: A retrospective analysis was performed on the clinical data of 246 patients with cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis admitted to the Department Surgery of Guangxi Qinzhou Lingshan Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 1, 2012 to December 31, 2020, including 130 patients in the treatment group (LC＋LCBDE)and 116 patients in the control group (LC＋ERCP). The total operation time, residual stone rate, preoperative and postoperative serum biochemical indexes (DBil, ALP and GGT), postoperative exhaust time, postoperative complications, hospitalization cost and length of stay were compared between the two groups, and patients were followed-up. Results: The operation time (151.26±19.75 min) and hospitalization cost (20.62±5.4 million yuan) in the treatment group were significantly lower than those in the control group (operation time 172.47±15.13 min, operation cost 30.59±7.6 million yuan) (＜0.05). The incidence of perioperative complications in the treatment group (6.9%) was significantly lower than that in the control group (12.9%) (＜0.05). But there was no significant difference in the severity of complications between the treatment group and the control group (＞0.05). The levels of direct bilirubin (DBiL), alkaline phosphatase (ALP) and glutamyl transpeptidase (GGT) in the two groups were significantly lower than those before surgery, and the differences were statistically significant (＜0.05). There were no statistically significant differences between the two groups in postoperative serum biochemical indexes (DBil, ALP and GGT), postoperative exhaust time, hospital stay and postoperative residual stone rate (＞0.05). Follow-up showed that the long-term prognosis was better in the LC＋LCBDE group. Conclusion：Both LC＋LCBDE and LC＋ERCP are obvious curative effective for the treatment of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis, but LC＋LCBDE has fewer postoperative complications, better cost effectiveness and better long-term prognosis, which is should be promoted in clinic.

cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis; laparoscopic cholecystectomy; laparoscopic common bile duct exploration; endoscopic retrograde cholangio-pancreatography

R575

A

1008-1151(2022)06-0120-04

2022-03-10

譚祖雙（1986－），男，廣西靈山縣中醫醫院主治醫師，從事普通外科及肝膽外科疾病的中西醫治療。