黃帝內(nèi)針聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療中風(fēng)后偏癱側(cè)肩痛的臨床療效

劉少會 鄧文華

黃帝內(nèi)針聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療中風(fēng)后偏癱側(cè)肩痛的臨床療效

劉少會 鄧文華

（柳州市柳鐵中心醫(yī)院，廣西 柳州 545007）

目的：觀察黃帝內(nèi)針聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療中風(fēng)后偏癱側(cè)肩痛的臨床療效。方法：將56例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機分為觀察組28例和對照組28例，兩組予西藥＋關(guān)節(jié)松動術(shù)治療作為常規(guī)基礎(chǔ)治療，觀察組予常規(guī)基礎(chǔ)治療上予黃帝內(nèi)針治療。兩組均治療14 d后，觀察兩組治療前后視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分、肢體運動功能Fugl-Meyer評定量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評分、日常生活能力評定量表（Activity of Daily Living，ADL）評分的變化，并比較兩組疼痛程度。結(jié)果：兩組治療后與同組治療前比較VAS評分降低（＜0.01），上肢運動功能FMA評分及ADL評分增加（＜0.01），且觀察組治療后上肢運動功能FMA評分及ADL評分高于對照組治療后（＜0.05），觀察組治療后VAS評分低于對照組治療后（＜0.01），觀察組疼痛程度明顯輕于對照組（＜0.01）。結(jié)論：黃帝內(nèi)針聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療中風(fēng)后偏癱側(cè)肩痛效果確切，可改善上肢運動功能，能提高日常生活能力、緩解肩關(guān)節(jié)疼痛及降低患者疼痛程度。

黃帝內(nèi)針；關(guān)節(jié)松動術(shù)；中風(fēng)；偏癱側(cè)肩痛；上肢運動功能

引言

中風(fēng)，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦卒中，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的特點[1]。肩痛為中風(fēng)后常見的并發(fā)癥之一，影響日常生活活動[2]，發(fā)生率可達約70%[3]。其表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限，特別是肩關(guān)節(jié)在前屈、后伸、內(nèi)外旋及外展活動時疼痛加重，如果不能給予及時的治療與康復(fù)，則可能會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位、肌肉萎縮、痙攣及滑囊黏連，甚至最后造成肢體永久的功能障礙，同時形成異常運動模式及姿勢，阻礙了患者上肢功能的恢復(fù)，這不僅會使患者生活質(zhì)量下降，同時也給患者帶來了不少的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，延長了患者回歸家庭及回歸社會的時間，給患者本人及家人帶來了心理壓力及經(jīng)濟壓力[4]。故治療肩痛具有重要意義，因此，目前有各種治療方法：通過鎮(zhèn)痛藥、抗炎藥、向關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸[5]，手術(shù)松解等方法改善患者癥狀，但有一定的副作用，且病情易反復(fù)[6]。從而導(dǎo)致降低患肢康復(fù)信心、耐力及依從性等不良問題，部分患者難以獲得令人滿意的肢體功能改善效果。關(guān)節(jié)松動術(shù)是康復(fù)治療常用手法之一，利用關(guān)節(jié)的生理運動和附屬運動作為治療手段，可促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]。針灸作為中醫(yī)特有的治療疾病的方法，具有適應(yīng)性廣、操作方便、療效好、安全性高等特點。黃帝內(nèi)針是源自中醫(yī)之源《黃帝內(nèi)經(jīng)》針法，其傳承綿密久遠，其刺法有若《靈樞·九針十二原》之易用難忘，其效則能如拔刺、如雪污、如決閉、如解結(jié)[8]。黃帝內(nèi)針通過六經(jīng)辨證，選穴針刺調(diào)理陰陽二氣歸中，達到治療疾病的目的，即陰陽勻平、五臟安定、血脈和利、不生病的狀態(tài)[9]。應(yīng)用黃帝內(nèi)針聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療為卒中后肩痛的治療提供新思路及方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇在柳州市柳鐵中心醫(yī)院康復(fù)科治療的56例患者。將患者分為對照組及治療組。對照組女13例，男15例；年齡35～80（62.79±9.83）歲。治療組女12例，男16例；年齡37～80（60.11±12.12）歲。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有一定可比性。

1.2 病例選擇

參照《各類腦血管疾病診斷要點》中腦出血及腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；納入患者需生命體征平穩(wěn)，意識清醒，且患者中風(fēng)后有肩痛癥狀。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

肩部有外傷史或肩部有手術(shù)史的患者；對針灸有過敏或暈針的患者；有合并嚴(yán)重疾病者、有精神疾病者，有雙側(cè)偏癱者或有理解能力障礙者。

1.3 治療方法

在研究期間受試者均接受常規(guī)相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練（如：良肢位的擺放、正確的體位轉(zhuǎn)移、翻身訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、立位平衡訓(xùn)練等）及控制基礎(chǔ)病的藥物治療。

1.3.1 對照組

予關(guān)節(jié)松動術(shù)操作，以Maitland手法為主。1級手法：治療師在關(guān)節(jié)活動的起始端，進行反復(fù)有節(jié)律性地、小范圍地來回松動關(guān)節(jié)；2級手法：治療師在關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)節(jié)律性、大范圍地來回松動關(guān)節(jié)，但不能接觸關(guān)節(jié)活動的起始端及終末端；1級至2級用于治療因疼痛引起來的關(guān)節(jié)活動受限；3級手法：治療師在關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)節(jié)律性、大范圍地來回松動關(guān)節(jié)，每次活動時都要接觸到關(guān)節(jié)的終末端，并感覺周圍軟組織緊張；4級手法：治療師在關(guān)節(jié)活動的終末端，進行有節(jié)律地、小范圍的來回松動，并感覺到周圍軟組織緊張。

1級和2級手法用于治療因疼痛引起關(guān)節(jié)活動受限；3級手法用于治療關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)僵硬；4級手法主要用于治療關(guān)節(jié)周圍組織黏連攣縮而引起的活動受限[11]。

1.3.2 治療組

黃帝內(nèi)針聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)，囑患者取平臥位，予皮膚消毒，選用30號1.5寸毫針，夾持進針，取穴方法：通過六經(jīng)辨證將病癥分三陰、三陽六經(jīng)，又通過三焦同氣、經(jīng)絡(luò)同氣、找阿是進行穴位選穴，黃帝內(nèi)針進針范圍嚴(yán)格限定在膝、肘關(guān)節(jié)以下。行針方向不受限制，其針方向或上、下，或左、右，每每皆逢其原。針刺穴位選定：手陽明大腸經(jīng)穴-合谷穴、陽溪穴、曲池穴；足陽明胃經(jīng)穴-解溪穴、足三里穴、內(nèi)庭穴；手少陽三焦經(jīng)穴-中渚穴、陽池穴、外關(guān)穴；足少陽膽經(jīng)穴-丘墟、懸鐘穴、陽陵泉穴；手太陽小腸經(jīng)穴-后溪穴、陽谷穴、小海穴；足太陽膀胱經(jīng)穴-昆侖穴；手太陰肺經(jīng)穴-列缺、尺澤、魚際穴；手厥陰心包經(jīng)穴-內(nèi)關(guān)穴、勞宮穴；手少陰心經(jīng)穴-少府穴、神門穴；足厥陰肝經(jīng)穴-太沖、中封穴；足太陰脾經(jīng)穴-公孫穴、商丘穴、三陰交、陰陵泉穴；足少陰腎經(jīng)穴-照海穴、太溪穴、陰谷穴；阿是穴。針灸時間：30 min，1次/日。

1.3.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療肩關(guān)節(jié)前后上肢運動功能、疼痛情況、日常生活能力及疼痛程度的變化；采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分法（FMA）對上肢運動功能進行評分[12]；參照《現(xiàn)代疼痛治療學(xué)》采用視覺模擬量表（VAS）對肩關(guān)節(jié)疼痛情況進行評分，疼痛程度：0分是無痛，1～3分是輕度疼痛，4～6分是中度疼痛，7～10是重度疼痛；參照《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》采用日常生活能力評定量表（ADL）評價患者日常生活能力，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高代表生活能力越強。

1.3.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS25.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s示，采用檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用2檢驗，＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。等級資料用秩和檢驗，＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)處理

兩組患者治療前后均符合正態(tài)分布，組內(nèi)比較應(yīng)用成對檢驗，組間比較應(yīng)用獨立樣本檢驗：觀察組及對照組的FMA評分、VAS評分、ADL評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01）；觀察組與對照組治療后FMA評分、ADL評分組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；觀察組與對照組治療后VAS評分組間比較有顯著性差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01）。見表1。

表1 兩組FMA評分、VAS評分、ADL評分比較

注：與同組治療前比較，＜0.001；與對照組治療后比較，＜0.05，＜0.01。

2.2 兩組疼痛程度比較

兩組治療前疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），用Wilcoxon秩和檢驗得Z=-3.677，=0.000＜0.01，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01）。如表2所示。

表2 兩組患者疼痛程度比較

3 討論

在臨床上，中風(fēng)是具有起病急、變化快等特點的疾病，而偏癱肩痛是患者發(fā)生中風(fēng)后較常見的并發(fā)癥，早期多見。臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍，三角肌及肩胛岡周圍的肌力下降，隨著時間延長，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)半脫位，同時伴隨疼痛，肩關(guān)節(jié)活動度范圍變小。臨床發(fā)現(xiàn)偏癱肩痛常見原因較多：有早期肌力及肌張力下降、后期肌張力增高、肩關(guān)節(jié)脫位、肩部軟組織損傷及炎癥、神經(jīng)源性疼痛等。導(dǎo)致偏癱肩痛的機制多種且復(fù)雜：患側(cè)上肢處于肌肉無力及肌張力下降的狀態(tài)，關(guān)節(jié)囊松弛，對肩關(guān)節(jié)的保護、穩(wěn)固作用減弱；中風(fēng)后期肌群張力增高，導(dǎo)致肩部周圍力量不平衡，易形成異常運動模式[13]；關(guān)節(jié)囊松弛、肩袖肌群癱瘓等原因，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位，肩關(guān)節(jié)囊及周圍肩袖肌群的神經(jīng)被脫位的肱骨頭過度牽拉[14]。此三種狀態(tài)均損傷到肩部軟組織，從而引發(fā)疼痛。

沈杰等[15]發(fā)現(xiàn)肌力訓(xùn)練可有效緩解中風(fēng)后患側(cè)肩痛，可減少肩關(guān)節(jié)半脫位事件的發(fā)生，且能促進上肢運動功能恢復(fù)。張慧霞[16]發(fā)現(xiàn)，通過改善患側(cè)斜方肌肌張力，可改善肩關(guān)節(jié)活動性及靈活性均，同時肩痛癥狀減輕。肩關(guān)節(jié)缺乏了主動活動，影響了局部血液循環(huán)及淋巴流動，從而容易發(fā)生組織水腫，當(dāng)肩關(guān)節(jié)被動牽拉時易形成粘連性關(guān)節(jié)囊炎，進一步導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛[17]。此外，中風(fēng)后的患者往往伴有抑郁、焦慮情緒，臨床發(fā)現(xiàn)偏癱側(cè)肩痛與不良情緒呈正相關(guān)[18]。

中風(fēng)后肩痛是發(fā)生在中風(fēng)病后，因陰陽失調(diào)、氣血逆亂、陰血虧虛，使經(jīng)脈痹阻，氣血運行無力，不能溫煦脈絡(luò)、濡養(yǎng)機體，不榮則痛，故患肩筋脈、肌肉、關(guān)節(jié)失養(yǎng)。或因氣血虧損未復(fù)，風(fēng)、火、痰、濕、瘀之邪留滯經(jīng)絡(luò)，使血瘀水停，氣血運行不暢，臨床表現(xiàn)為患側(cè)肢體腫脹，按之疼痛不移；或因氣虛無力推動氣血，久滯成瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)[19]，臨床表現(xiàn)有肩關(guān)節(jié)腫痛及乏力，隨時間延長，肩關(guān)節(jié)疼痛加重。

在中醫(yī)的傳統(tǒng)療法中，針灸、中藥、拔罐、艾灸、推拿、中藥外敷等內(nèi)服外治方法，均在中風(fēng)的康復(fù)治療中起到良好的療效。而在諸多針灸流派當(dāng)中，黃帝內(nèi)針近幾年在中醫(yī)界逐漸嶄露頭角，其“易用難忘，效如桴鼓”的特點引起大家的關(guān)注，治療疾病總則是：上病下治，下病上治；左病右治，右病左治；同氣相求；陰陽倒換求。其則是與目前常用的針灸針法的重要區(qū)別之一，其法不離陰陽，其理直系于中。其審穴要訣則可概括為“三二一”。“三”即三才或三焦；“二”即陰陽；“一”即求阿是。道有三才，人有三焦，三才與三焦息息相關(guān)。黃帝內(nèi)針與眾多針法不同的是，只在四肢的肘膝關(guān)節(jié)及以下選穴針刺，不必行針，不需針感，不用迎隨捻轉(zhuǎn)補瀉，只需小小的針觸及陰陽，從陰引陽，從陽引陰，調(diào)和陰陽，達到治療的目的。“同氣相求，求阿是穴，同氣相求”是黃帝內(nèi)針針法的重要法則之一，施治實際上就是求同，通過同氣相求，在肘膝關(guān)節(jié)及其以下部位找到相應(yīng)的穴位，求病癥的同氣。黃帝內(nèi)針?biāo)f的阿是穴，與其有所不同，它不是在病處、痛處求阿是，而是在同氣的基礎(chǔ)上求阿是[9]。通過六經(jīng)辨證及以上“三二一”在同氣相求的情況下進行行針，治療期間不講衛(wèi)氣營血、不講臟腑、不講八綱、不講氣血津液；不必行針，不需針感，不用迎隨捻轉(zhuǎn)補瀉，調(diào)和陰陽，達到治療的目的[8]。

黃帝內(nèi)針針法在臨床研究方面已逐漸展開，且效果良好，得到了認(rèn)可及廣泛應(yīng)用。李曉燕等[20]發(fā)現(xiàn)黃帝內(nèi)針可促進中風(fēng)并發(fā)癥恢復(fù)，黃帝內(nèi)針聯(lián)合咽部冰刺激可明顯改善中風(fēng)后并發(fā)吞咽障礙的吞咽功能，同時提高日常生活質(zhì)量，并且減少并發(fā)癥的發(fā)生；金婕等[21]表明黃帝內(nèi)針結(jié)合雷火灸可有效緩解偏癱肢體腫脹癥狀，總療效優(yōu)于單用雷火灸；臨床發(fā)現(xiàn)黃帝內(nèi)針可緩解疾病疼痛，黃帝內(nèi)針在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛中具有迅速緩解疼痛，改善睡眠，安全易操作性強的特點[22]；玄黃膏聯(lián)合黃帝內(nèi)針治療急性踝關(guān)節(jié)損傷效果優(yōu)于單用玄黃膏，可大幅度減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，且能較早改善及恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動度，療效確切[23]。黃帝內(nèi)針療法+手法不僅可以有效緩解頸源性頭痛程度，減少頭痛次數(shù)及頭痛時間，而且還可以改善頸椎活動程度及睡眠質(zhì)量，且療效優(yōu)于單用手法[24]。關(guān)節(jié)松動術(shù)是治療關(guān)節(jié)功能障礙，如關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)疼痛的一種康復(fù)治療技術(shù)，可恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的正常位置或無痛性位置，從而改善疼痛，恢復(fù)全范圍的關(guān)節(jié)活動，同時具有松解粘連、緩解痙攣的作用。臨床研究表明，關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合中藥可使疼痛感下降，麻桂溫經(jīng)湯加味聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)可改善患者的血流動力學(xué)，可使PGE2，SP，5-H疼痛介質(zhì)水平降低，較單用關(guān)節(jié)松動術(shù)良好[25]。關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合不同針灸針法促進偏癱患者康復(fù)，關(guān)節(jié)松動術(shù)可加快中風(fēng)后并發(fā)癥的康復(fù)，關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合電針可有效改善患側(cè)上肢運動功能，減少肩部疼痛，減少VAS評分，降低IL-6、TNF-α及NO水平，抑制炎癥反應(yīng)，且優(yōu)于單純用關(guān)節(jié)松動術(shù)[26]。關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合功能針刺法可緩解偏癱后肩關(guān)節(jié)疼痛，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，肩關(guān)節(jié)外旋、外展、上舉等PROM評分均高于單純用關(guān)節(jié)松動術(shù)治療[27]。臨床可見關(guān)節(jié)松動術(shù)是肢體功能恢復(fù)不可缺少的一項治療項目，關(guān)節(jié)松動術(shù)介入越早，訓(xùn)練持續(xù)時間越長，肩關(guān)節(jié)恢復(fù)效果越好，但如果單純的關(guān)節(jié)松動術(shù)是難以在短時間內(nèi)促進康復(fù)，因為更為安全有效的治療方案尤為重要。

4 結(jié)束語

本研究顯示：黃帝內(nèi)針聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療中風(fēng)后偏癱側(cè)肩痛療效確切，且優(yōu)于單純用關(guān)節(jié)松動術(shù)，因此，在原有常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及控制基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上，黃帝內(nèi)針聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療方案效果更佳，可明顯降低VAS評分，增加上肢運動功能FMA評分及ADL評分，可有效改善患者上肢運動功能，提高日常生活能力，明顯減輕肩關(guān)節(jié)疼痛，降低疼痛程度；同時臨床研究發(fā)現(xiàn)在行針過程中，達到了針入癥去，立竿見影的效果，提高了患者滿意度及信任度，未見不良反應(yīng)事件，可見本研究方法能緩解及改善臨床癥狀，故值得臨床推廣及更多的研究。黃帝內(nèi)針簡單易學(xué)、易操作、且安全，值得推廣。

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Clinical Effect of Huangdi Internal Acupuncture Combined with Joint Mobilization in the Treatment of Hemiplegic Shoulder Pain after Stroke

Objective: To observe the clinical effect of Huangdi internal acupuncture combined with joint mobilization in the treatment of hemiplegic shoulder pain after stroke. Methods: 56 patients who met the inclusion criteria were randomly divided into observation group (28 cases) and control group (28 cases). The two groups were treated with western medicine and joint mobilization as routine basic treatment. The bservation group was treated with Huangdi internal acupuncture on the basis of routine treatment. After 14 days of treatment in both groups, the changes of Visual Analogue Scale（VAS）score, Fugl-Meyer Assessment (FMA) score, Activity of Daily Living scale (ADL) score were observed before and after treatment, and the the pain degree of the two groups was compared. Results: After treatment, compared with the same group before treatment, the VAS score of the two groups decreased (< 0.01), the FMA score and ADL score of upper limb motor function increased (< 0.01), and the FMA score and ADL score of upper limb motor function in the observation group after treatment were higher than those in the control group after treatment (< 0.05), the VAS score of the observation group after treatment was lower than that in the control group after treatment (< 0.01), and the degree of pain in the observation group was significantly lighter than that in the control group (< 0.01). Conclusion: Huangdi internal acupuncture combined with joint mobilization is effective in the treatment of hemiplegic shoulder pain after stroke, it can improve the motor function of upper limbs, improve the ability of daily living, relieve shoulder pain and reduce the pain degree of patients.

Huangdi internal acupuncture; joint mobilization; stroke; hemiplegic shoulder pain; upper limbs motor function

R743; R245.3

A

1008-1151(2022)06-0091-04

2022-04-14

柳州市科委科研項目“黃帝內(nèi)針治療中風(fēng)后肩手綜合征的臨床研究”（2019BJ10614）。

劉少會（1989－），女，河南濮陽人，柳州市柳鐵中心醫(yī)院康復(fù)科住院醫(yī)師，碩士，從事針灸、康復(fù)及《傷寒論》《金匱要略》等臨床研究。