補腎活血類膏方治療原發性骨質疏松癥的 Meta分析

王火福 向 鵬 潘漢升 高鵬宇　

補腎活血類膏方治療原發性骨質疏松癥的 Meta分析

王火福 向 鵬 潘漢升 高鵬宇

（廣西中醫藥大學瑞康臨床醫學院，廣西南寧 530011）

目的：系統評估補腎活血類膏方治療原發性骨質疏松癥（Primary osteoporosis，PO）的有效性和安全性，為臨床治療提供參考依據。方法：檢索CNKI、維普、萬方、PubMed、Web of Science、生物醫學數據庫，檢索時限截至2021年12月。納入補腎活血類膏方（試驗組）對比其他方式（西藥、中成藥及非補益肝腎方為對照組）治療PO的臨床隨機對照試驗，使用Jadad評定量表提取數據并對相關數據進行評分，采用Rev Man5.3統計軟件進行Meta分析。結果：共納入16篇符合統計標準的文獻，涉及1297例患者。Meta分析顯示：實驗組在改善腰椎骨密度水平[MD -0.31，95%CI（-0.63，0.01，0.05]、血清骨鈣素水平[MD 1.04，95%CI（-0.11，2.18），0.08]、改善血清鈣水平[MD 0.17，95%CI（-0.19，0.53），＜0.05]、血清堿性磷酸酶水平[MD 0.61，95%CI（-3.05，4.28），P 0.74]方面的療效與對照組無明顯差異；實驗組在臨床療效[OR 3.99，95%CI（2.47，6.45），＜0.05]、改善疼痛[MD -1.18，95%CI（-1.64，-0.72），＜0.05]、改善中醫癥候[MD -3.56，95%CI（-5.46，-1.66），＜0.05]方面優于對照組；補腎活血膏方與西藥聯合能協同提高腰椎骨密度水平[MD 0.03，95%CI（0.01，0.06），0.01]。結論：補腎活血類膏方能有效治療PO，改善PO患者的中醫癥候和降低患者疼痛視覺評分，在與西藥聯合時，能有效改善機體骨密度水平，從而達到改善PO患者的臨床癥狀，受限于目前納入的文獻質量，還需要進行更深入的研究。

補腎活血；膏方；骨質疏松癥；Meta分析

引言

原發性骨質疏松癥（Primary osteoporosis，PO）是一種與年齡有著密切相關的疾病，隨著人體機能的減退和女性相關激素水平的下降，導致骨代謝、結構發生改變，從而出現疼痛、腰膝酸軟、脊柱變形等癥狀，并在一定程度上增加骨折風險的全身代謝性疾病[1]。目前對PO的治療多采用對癥支持治療，對防止骨量的流失和調節體內的骨標志物指標有一定的作用，但大多數對癥治療很難從根本上改善PO[2,3]。中醫治療PO取得了比較理想的療效，尤其對患者臨床癥狀的改善具有一定優勢[4,5]。膏方作為中醫特色療法之一，不僅具有補益氣血、扶正、滋養臟腑等功效，還能矯除異味，和易于保存、攜帶等優點，常用于慢性虛損性疾病的長期調治，為PO的治療提供了新的思路[6]。因此，采用Meta分析方法系統評價補腎活血類膏方治療PO的臨床療效，分析膏方的治療優勢，為臨床的實踐提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準

（1）研究類型：已發表的國內外隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；（2）研究對象：既涉及PO又涉及補腎活血類膏方的研究，且PO的中醫診斷標準以《中醫藥防治原發性骨質疏松癥專家共識2020》[1]腎虛血瘀證的診斷為依據，臨床癥狀主癥：腰脊刺痛，腰膝酸軟。次癥：下肢痿弱，步履艱難，耳鳴。

1.1.2 排除標準

（1）重復發表文獻（若有重復發表的文獻，選最新發表的或質量高、數據完整的文獻）；（2）動物實驗和非RCT；（3）文獻數據不完整且無法向作者索取的；（4）PO以外的繼發性骨質疏松癥和骨疾病；（5）綜述、會議和其他相關性不強的論文期刊；（6）研究納入的對象1年內有服用過激素和其他影響骨代謝的藥物。

1.1.3 干預措施試驗組

口服補腎活血類膏方（可合并針灸、中成藥等）；對照組：治療的方案可以是西藥或中成藥。允許兩組使用相同基礎治療。

1.1.4 觀察指標

（1）臨床療效：以補腎活血類膏方單獨或聯合西藥治療后相應指標優于治療前，顯示痊愈、顯效和有效三種，顯效、有效與痊愈數的總數合計為陽性結果；（2）視覺模擬疼痛（visual analogue score，VAS）評分；（3）骨轉換標志物：包括腰椎骨密度（bonemineral density，BMD）、血清堿性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）、血清骨鈣素（bone glaprotein，BGP）；（4）血清鈣離子（calcium serum，SCa）；（5）中醫癥候評分。

1.2 檢索策略

計算機精確檢索數據庫CNKI、萬方數據庫、VIP、中國生物醫學文獻數據庫、Medline、PubMed、Web of Science。中文檢索詞：骨質疏松癥、膏方、補腎活血、臨床隨機對照實驗；英文檢索主題詞：Osteoporosis自由詞：Osteoporosis；Post Traumatic；Involutional；Osteoporosis；Age-Related Bone Losses；Bone Loss；Age Related；UNGUENTUM。通過OR、AND及NOT等連接詞建立邏輯檢索式。檢索時間截至2021年12月。

1.3 文獻篩選與資料提取

由兩名研究員對補腎活血類膏方治療PO的文獻進行獨立檢索，再從各數據庫導出作者姓名、出版時間、題目、摘要等，在對導出的原始文獻進行軟件去重，然后閱讀文獻的題目和摘要，排除綜述、會議等不相關的文獻，隨后根據納入和排除標準對剩余文獻進行全文閱讀，排除非RCT實驗，和查看文獻數據是否完整，進而評估是否納入該文獻，最后對所提取的文獻及相關數據進行交叉核對，以確保納入的文獻和提取數據的準確性，如果提取的文獻及相關數據有不同，則通過共同討論或請教專家修正，在對評價標進行分類匯總，制作數據提取表。

1.4 質量評價與統計學方法

本研究采用的改良Jadad評分量表對納入文獻的質量進行評分。采用國際Cochrane協作組提供的Rev Man 5.3統計軟件進行Meta分析。對納入的研究進行異質性檢驗并計算95%可信區間（95%CI），并應用RevMan5.3繪制森林圖和漏斗圖。其中治愈、顯效、有效為陽性，無效為陰性。本研究既有二分類變量，又有連續型變量。其中二分類變量用比值比（OR）及95%可信區間95%CI）表達。連續型變量以均數差（MD）和標準差（SD）作為療效分析指標，并用95%CI表達。卡方檢驗被用來分析研究結果數據間的異質性，當＞0.05且2＜50%時，采用固定效應模型；當≤0.05和/或2≥50%時，則采用隨機效應模型，當分析指標異質性明顯，則盡可能采用亞組分析。meta分析的檢驗水準為0.05，當＜0.05時認為差異有統計學意義，當＞0.05則認為差異無統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

初檢所得文獻78篇，全為中文文獻；軟件及人工去重后排除文獻41篇；剩余37篇文獻，通過閱讀標題和摘要去除文獻19篇（包含綜述類文獻7篇，會議和其他相關性不大的文獻12篇），剩余文獻18篇；最后依據排除標準，排除非RCT臨床試驗文獻2篇；最終納入研究文獻16篇，納入研究的患者共有1297例（實驗組615例，比較組612例，其中王娜的補腎活血膏方加火針組30例和韓飛的仙靈骨葆膠囊組40例，共70例，不便納入研究）。文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2.2 納入研究基本信息

共納入16篇符合統計標準的文獻，10篇[7-16]文獻以補腎活血類膏方聯合西藥和西藥對比；4篇[18-21]文獻以補腎活血類膏方和西藥對比，王娜[17]去掉補腎活血膏方＋火針組、韓飛[22]去掉中成藥組后，將其納入到補腎活血類膏方和西藥組。在本次納入的研究中評價指標有臨床療效、中醫癥候評分、VAS、BMD、ALP、血清鈣離子、骨鈣素，對應文獻詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

注：1.臨床療效；2.疼痛視覺評分；3.腰椎BMD；4.骨鈣素；5.堿性磷酸酶（ALP）；6.血清鈣；7.中醫癥候評分。

2.3 質量評價結果

（1）隨機序列的產生：4篇文獻只提到隨機化，12篇文獻使用計算機產生的隨機數字或類似方法；（2）隨機化隱藏：3篇文獻提及用清潔的密封容器、真空密封保存、低密封罐保存的分配序列方法；（3）1篇文獻提到盲法；（4）撤出與退出：6篇文獻對因用藥后所產生的不良反應、及其個人原因等不能完成實驗研究的患者進行了比較詳細的描述（包含數目和理由）。經Jadad量表評價，所有納入文獻中有1篇Jadad評分為5分，1篇Jadad評分為4分，為高質量研究；其余為低質量文獻。納入研究文獻的方法學質量評估如圖2所示。

“+”為低風險，“？”為未知風險，“-”為高風險。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 臨床療效

10篇文獻[7,8,12-14,17,19-22]采用臨床療效指標，共689例研究對象，實驗組349例，對照組340例。0.56＞0.05，20%，表明各研究間差異無異質性，采用固定效應模型，詳見圖3。結果顯示：OR 3.99，95%CI（2.47，6.45），＜0.05，表明在臨床療效方面與對照組相比實驗組的治療效果更優。

2.4.2 疼痛視覺評分

9篇文獻[7-9,12-14,17,19,21]采用疼痛視覺評分，共660例研究對象，實驗組330例，對照組330例。＜0.00001，295%，表明各研究異質性較大，采用隨機效應模型，詳見圖4。結果顯示：MD -1.18，95%CI（-1.64，-0.72），＜0.05，差異具有統計學意義，表明實驗組在減輕疼痛方面優于對照組。

圖3 納入研究的臨床療效

圖4 納入研究的疼痛視覺評分

2.4.3 腰椎骨密度

13篇文獻[7-13,15-19,22]報道腰椎骨密度，共納入1056例研究對象，實驗組530例，對照組526例。＜0.00001，295%，表明各研究異質性較大，采用隨機效應模型，詳見圖5。在亞組分析中單純補腎活血膏方與西藥對比，結果顯示：MD -0.31，95%CI（-0.63，0.01），0.05，差異不具有統計學意義，補腎活血膏方聯合西藥的結果顯示：MD 0.03，95%CI（0.01，0.06），0.01，差異具有統計學意義，表明補腎活血膏方能與西藥協同提高腰椎骨密度。

圖5 納入研究的腰椎BMD

2.4.4 中醫癥候評分

4篇文獻[7,12,13,18]采用了中醫癥候評分，共納入338例研究對象，實驗組168例，對照組170例。＜0.00001，290%，表明各研究異質性較大，采用隨機效應模型，詳見圖6。結果顯示：MD -3.56，95%CI（-5.46，-1.66），0.0002，表明在中醫癥候方面與對照組相比實驗組的治療效果更優。

圖6 納入研究的中醫癥候評分

2.4.5 血清鈣

3篇文獻[13,15,22]記錄了血清堿性磷酸酶指標，共納入212例研究對象，實驗組106例，對照組106例。＜0.00001，299%，表明各研究異質性較大（運用逐一去除發后，發現異質性來源于韓飛），采用隨機效應模型，詳見圖7。在亞組分析中單純補腎活血膏方與西藥對比，結果顯示：MD 0.47，95%CI（0.46，0.48），＜0.05，差異具有統計學意義，說明單純補腎活血膏方在提升血清鈣含量優于西藥組；補腎活血膏方聯合西藥與西藥對比，結果顯示：MD 0.02，95%CI（-0.04，0.08），0.45，差異不具有統計學意義，表明兩者聯合在提升血清鈣水平方面與單純用西藥療效相當。

圖7 納入研究的血清鈣

2.4.6 血清骨鈣素

4篇文獻[7-9,12]記錄了骨鈣素指標，共納入338例研究對象，實驗組367例，對照組183例。＜0.00001，293%，表明各研究異質性較大，采用隨機效應模型，如圖8。結果顯示：MD 1.04，95%CI（-0.11，2.18），0.08，差異不具有統計學意義，尚不能說明補腎活血膏方聯合西藥在降低血清骨鈣素方面優于西藥組。

圖8 納入研究的血清骨鈣素（BGP）

2.4.7 血清堿性磷酸酶

3篇文獻[7-9]記錄了血清堿性磷酸酶指標，共納入281例研究對象，實驗組141例，對照組140例。＜0.00001，290%，表明各研究異質性較大，采用隨機效應模型，詳見圖8。結果顯示：MD 0.61，95%CI（-3.05，4.28），0.74，差異不具有統計學意義，說明補腎活血膏方聯合西藥在提升血清堿性磷酸酶含量方面與單純用西藥療效相當。

圖9 納入研究的血清堿性磷酸酶（ALP）

2.5 發表偏倚分析

以OR為橫坐標，SE（log[OR]）為縱坐標，對納入研究主要指標臨床療效進行發表偏倚分析，詳見圖11。由圖可知，漏斗圖呈大致倒置對稱的形狀，表明所納入的研究無明顯發表偏倚。

圖11 納入研究發表偏倚漏斗圖

3 討論

PO病名在我國古代文獻中并無記載，可依據發病特點將其歸于“骨縮”“骨痹”等。中醫認為腎“主骨、生髓”，腎與骨有著密切聯系。凡人年老，人體腎中精氣血也會隨著年齡的增長不斷流失，直至枯竭，進而導致人體逐漸矬矮，發為骨縮之病。年紀大的人隨著體內陽氣的流失，導致骨骼肌肉都松馳脆弱，而中醫認為腎陽為人體一身陽氣之更本，故可認為腎中陽氣的流失可導致PO的發生。而大量臨床統計表明PO多為老年和絕經后婦女患者，即說明PO與腎中精、氣、血流失和腎中陽氣的發泄有著密切的聯系。王清任在《下卷·痹癥有瘀血說》中表明痹癥的產生也可由淤血導致。中醫對腎虛血瘀多是從“久病及腎”和“久病多瘀”兩個方面來理解，認為“腎虛”與“血瘀”并不都是以獨立的病因作用于臨床，而是有密切關聯的有機統一體，即腎虛同時兼雜有血瘀。

本研究結果表明，實驗組在臨床療效、疼痛視覺評分（VAS）、改善中醫癥候方面的療效均優于對照組，差異均具有統計學意義。而對臨床療效、VAS、中醫癥候、腰椎BMD、血清鈣等主要結局指標進行亞組分析時證實，實驗組和補腎活血膏方聯合西藥在臨床療效、改善中醫癥候和降低VAS評分等方面的療效均優于對照組。而補腎活血膏方聯合西藥在提高PO患者腰椎BMD水平方面的療效優于西藥組和非補腎活血膏方組，表明對于改善腰椎BMD水平，補腎活血膏方可與西藥協同增加療效。在對BGP、ALP等骨轉換標志物進行分析時表明，實驗組與西藥組療效相當。

中藥治療PO的臨床療效評價與監測應包含六個方面（中醫證候、骨轉換標志物、激素、全身骨密度及定量、骨折發生率、生存質量）[1]。本研究納入的文獻缺乏對骨折發生率的隨訪和相關激素（甲狀旁腺素、生長激素、雌激素、睪酮）指標的評價，對骨轉換標志物指標的評價主要集中于ALP、BGP，對其他骨轉換標志物指標的評價缺乏一致性，同時在納入的研究中只有2篇文獻對生活質量進行評價，不能進行統計分析。因此，在以后的研究設計中對以上不足要重點考慮。

4 結束語

綜上所述，補腎活血類膏方能有效治療PO，尤其在臨床療效、改善中醫癥候和降低疼痛方面，而補腎活血類膏方在與西藥聯合時，能有效提高機體骨密度水平，但受限于目前納入文獻質量和數量，以后的研究可進行更加深入的驗證，同時還應該注重納全評價指標及其治療的安全性。

[1] 葛繼榮，王和鳴，鄭洪新，等. 中醫藥防治原發性骨質疏松癥專家共識(2020)[J]. 中國骨質疏松雜志，2020，26(12): 1717-1725.

[2] 邵鵬，丁旭鋒，顧建林，等. 中西醫結合治療中老年男性骨質疏松癥臨床研究[J]. 中國醫藥科學，2020，10(19): 52-54，135.

[3] 李章青，向楠，周廣文，等. 骨質疏松癥的西醫研究進展[J]. 湖北民族大學學報(醫學版)，2020，37(1): 79-81.

[4] 岑卓灝，陳潔娜，黃嘉華，等. 針灸聯合多種方法治療骨質疏松的網狀Meta分析[J]. 中國組織工程研究，2020，24(2): 320-328.

[5] 陳泰弘，李榮. 補腎活血法治療絕經后骨質疏松癥的Meta分析[J]. 中國骨質疏松雜志，2020，26(2): 205-213.

[6] 徐冰清. 淺談中醫膏方治療骨質疏松癥[J]. 中醫臨床研究，2020，12(3): 113-115.

[7] 張水生，李秀玲，趙振，等. 補腎活血膏方治療老年性骨質疏松癥的臨床研究[J]. 系統醫學，2018，3(3): 1-3，9.

[8] 俞琪芳，丁紅生，吳濰. 補腎膏方聯合阿侖膦酸鈉片治療絕經婦女骨質疏松癥腎精不足證臨床研究[J]. 新中醫，2020，52(20): 91-94.

[9] 柳明明，池敏. 膏方治療絕經后骨質疏松癥臨床研究[J]. 浙江中西醫結合雜志，2018，28(9): 768-770.

[10] 梁博程，李敏，陳文亮，等. 強骨膏方改善絕經后骨量減少患者生活質量的臨床療效評價[J]. 中華全科醫學，2019，17(5): 729-732.

[11] 戴建鋒，王小麗，陸樹萍，等. 補腎膏方防治絕經后骨質疏松癥34例療效觀察[J]. 浙江中醫雜志，2019，54(5): 340.

[12] 白金陽. 健腎強骨膏方治療原發性骨質疏松癥的臨床研究[D]. 南寧: 廣西中醫藥大學，2016.

[13] 劉陽. 健脾益氣膏方治療原發性骨質疏松的臨床觀察[D]. 南寧: 廣西中醫藥大學，2016.

[14] 羅巍. 益元壯骨膏方治療原發性骨質疏松癥(肝腎陰虛)的臨床療效觀察[D]. 烏魯木齊: 新疆醫科大學，2020.

[15] 張磊. 骨松康膏方治療腎陽虛型老年性骨質疏松癥的臨床觀察和網絡藥理學研究[D]. 南寧: 廣西中醫藥大學，2020.

[16] 趙雪圓，王平. 益氣健脾中藥膏方改善脾胃虛弱型骨質疏松癥患者平衡能力臨床觀察[J]. 遼寧中醫雜志，2014，41(6): 1212-1213.

[17] 王娜，黃智勝，白艷甫. 中藥膏方聯合火針治療絕經后骨質疏松癥的臨床療效及對血清白細胞介素6、骨保護素水平的影響[J]. 河北中醫，2016，38(6): 817-821.

[18] 王懷澤，劉陸晨，王峰. 基于腎主骨運用膏方治療骨質疏松癥用藥規律及臨床研究[J]. 陜西中醫藥大學學報，2018，41(6): 42-45.

[19] 梁秀群，劉汝專，許明睿. 骨松康膏方聯合腰背肌功能鍛煉治療原發性骨質疏松癥療效觀察[J]. 廣西中醫藥，2019，42(5): 4-7.

[20] 劉剛. 補腎活血膏方治療老年性骨質疏松癥的臨床研究[J]. 飲食保健，2019，6(17): 95-96.

[21] 黃智勝，王娜，白艷甫. 補腎益氣壯骨膏方配合火針治療絕經后骨質疏松癥29例[J]. 按摩與康復醫學，2014，5(2): 118-119.

[22] 韓飛，梁博程，范衛星，等. 強骨膏方治療原發性骨質疏松癥的臨床研究[J]. 內蒙古中醫藥，2015，34(5): 1-2.

Meta Analysis of Tonifying Kidney and Activating Blood Ointment in the Treatment of Primary Osteoporosis

Objective: To systematically evaluate the efficacy and safety of tonifying kidney and activating blood ointment in the treatment of primary osteoporosis (PO), and to provide reference for clinical treatment. Methods: CNKI, VIP, Wanfang, PubMed, web of science and biomedical databases were searched until December 2021. The clinical randomized controlled trials of Bushen Huoxue plaster (experimental group) compared with other methods (western medicine, Chinese patent medicine and non Buyi Ganshen prescription as control group) in the treatment of PO were included. Jadad rating scale was used to extract data and score the relevant data. Rev Man5.3 statistical software was used for Meta analysis. Results: A total of 16 articles were included, involving 1297 patients. Meta analysis showed that: there was no significant difference between the experimental group and the control group in improving lumbar bone mineral density[MD -0.31, 95%CI(-0.63, 0.01,0.05], serum osteocalcin[MD 1.04, 95%CI(-0.11, 2.18),0.08], serum calcium [MD 0.17, 95%CI(-0.19, 0.53),<0.05], serum alkaline phosphatase [MD 0.61, 95%CI(-3.05, 4.28),0.74]; the experimental group was better than the control group in clinical efficacy [or 3.99, 95%CI(2.47, 6.45),<0.05], pain improvement [MD -1.18, 95%CI(-1.64, -0.72),<0.05], TCM symptoms improvement [MD -3.56, 95%CI(-5.46, -1.66),<0.05]; tonifying Kidney and activating blood ointment combined with western medicine could improve lumbar bone mineral density [MD 0.03, 95%CI(0.01, 0.06),0.01]. Conclusion: Tonifying kidney and activating blood ointment can effectively treat PO, improve the TCM symptoms of PO patients and reduce the visual score of pain. When combined with western medicine, it can effectively improve the level of bone mineral density, so as to improve the clinical symptoms of PO patients. Due to the limitation of quality of the literature currently included, more in-depth research is needed.

tonifying kidney and activating blood; ointment; osteoporosis; Meta analysis

R681

A

1008-1151(2022)07-0070-05

2022-05-17

廣西中醫藥大學校級重點項目（2017MS038）。

王火福（1992－），男，廣西中醫藥大學瑞康臨床醫學院在讀碩士研究生，研究方向為脊柱相關疾病的診治。

潘漢升（1964－），男，廣西中醫藥大學瑞康臨床醫學院主任醫師，碩士，研究方向為脊柱相關疾病的診治。