PDCA循環管理在某三甲醫院全國抗菌藥物臨床應用監測網工作中的成效

秦艷娥，鐘 慧，藍曉步，黃 雷，歐瑜瑕，黃國林

(南寧市第一人民醫院藥學部，廣西 南寧 530022)

全國抗菌藥物臨床應用監測網(以下簡稱“監測網”)于2006年正式成立，某三甲醫院于2012年正式加入監測網，至今已有10年。在不斷的探索實踐中，該院不但認真完成監測網數據上報工作，還定期匯總上報數據，運用PDCA循環管理方法，以點帶面，加強全院抗菌藥物臨床合理應用管理，并取得一定成效。在國家衛健委要求2021年9月底前二級以上綜合醫院應全部加入監測網的大背景下，將該醫院監測網的工作模式及其成效進行闡述，以期對其他醫院抗菌藥物管理工作提供參考借鑒。

1 監測網工作模式

目前，該院監測網相關工作有明確的組織架構，完善的數據上報流程和不合理處方醫囑質控方案。該院監測網在醫院抗菌藥物管理工作組的直接領導下開展工作。抗菌藥物管理工作組參照《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》和《國家抗微生物治療指南(第2版)》，制定了處方和醫囑的點評范圍和細則，并明確了質控標準，詳見表1。抗菌藥物管理工作組的藥學和臨床專家，負責相關處方和病歷的點評。藥學部有專職藥師負責監測網相關的工作，并負責具體的數據上報。整個數據上報和質控流程見圖1。

圖1 監測網數據上報模式及流程圖

表1 處方/醫囑點評范圍及原則

2 PDCA循環管理模式

PDCA循環是一種質量管理工具，分為計劃(Plan)、實施(Do)、檢測(Check)和處理(Action)4個階段，廣泛應用于醫院管理的各個方面[1-3]。該醫院以監測網抽取的處方和病例為突破口，輔以PDCA循環質量管理工具，加強全院抗菌藥物臨床應用管理。現通過2018—2020年監測網上報的處方和醫囑的不合理使用抗菌藥物的變化情況，展示PDCA循環管理模式。其中，2018—2019年為第1輪PDCA管理，2019—2020年為第2輪PDCA管理。

2.1計劃

2.1.1發現問題 2018年上報監測網的門急診處方存在抗菌藥物不合理使用率較高的現象，不合理用藥率為0.58%。臨床藥師歸納匯總后，發現存在的主要問題是：(1)適應證不適宜的，門急診醫生在診斷患者為“水痘”“上呼吸道感染”“腹痛查因”時，開具抗菌藥物的。存在問題較多的是急診科和兒科。(2)用法用量不適宜的，左氧氟沙星開具0.8 g/d，超出藥品的最大日劑量(0.75 g/d)。(3)醫囑同時也存在抗菌藥物不合理使用率較高的問題，不合理用藥率為11.11%。主要為：①圍手術期預防用藥不合理，包括預防用藥品種、時機和療程不合理；存在問題較多的是小兒外科和耳鼻喉科。②聯合用藥不適宜的，兒科一區青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物聯合用于治療呼吸道感染。

2.1.2分析原因 門急診處方和住院患者抗菌藥物不合理使用率較高，分析原因有：(1)醫生不了解圍手術期預防用藥的相關管理規定；(2)兒科醫生不了解抗菌藥物PK/PD理論，通過不適宜的聯合用藥來增強抗感染的效果；(3)兒科和急診科醫生尚不能很好地把握抗菌藥物使用指征；(4)低年資醫生對抗菌藥物臨床應用相關知識認知普遍較差；(5)臨床藥師與臨床的溝通不夠密切，藥師的工作積極性有待進一步提高。

2.1.3提出改善目標 在全院門急診抗菌藥物使用率和住院患者抗菌藥物使用率和使用強度達標的前提下，達到以下2個目標：(1)門急診處方抗菌藥物不合理用藥率下降到0.3%以內；(2)住院患者抗菌藥物不合理用藥率下降到5%以內。

2.1.4組織計劃實施 (1)實行“一科室一藥師”的責任藥師制度，以點帶面，對監測網上報處方和醫囑存在問題較多的科室，安排1名臨床藥師對全科室的病歷進行摸底調查，針對普遍性問題進行科室宣講，對科室病歷持續追蹤與反饋。(2)藥事管理與藥物治療學委員會也出臺相應的舉措，對不合理使用抗菌藥物的臨床科室扣減績效，同時，累計達到一定的不合理使用次數，需要約談科主任和主管醫生。 (3)新員工入職培訓時，加強抗菌藥物臨床應用管理培訓。對全院有處方權的醫生加強培訓，常規每年1次，嚴格處方權準入制度，考核不合格的醫生，不授予抗菌藥物處方權。(4)鼓勵責任藥師積極參與臨床，多與臨床醫生溝通互動，不斷完善自己的知識體系，促進臨床合理用藥。同時將藥師的工作成效納入藥師的績效考核。

2.2實施 按照之前的規劃，藥學部積極組織全院員工培訓、新員工培訓和存在不合理用藥較多醫生的專題培訓。藥學部安排3名臨床藥師分別負責兒科(重點管理抗菌藥物使用指征和青霉素與頭孢菌素聯合用藥問題)、小兒外科和耳鼻喉科(重點管理圍手術期抗菌藥物合理使用問題)的抗菌藥物臨床合理應用監管。首先進行有針對性的科室宣講，然后按照月度抽查科室的病歷，對存在的問題及時與科室反饋溝通，共同探討；對比較抵觸的醫生，由醫務部約談。

2.3檢查 藥學部每月匯總監測網上報數據，對各個科室原有問題的整改情況進行分析，對新出現的問題集體商議想出管控辦法。

2.4處理 經過1年的管理，分析管理成效。對仍然不達標的指標和新出現的問題，納入第2輪PDCA循環管理。

3 成 效

2019年，經過第1輪PDCA循環，門急診抗菌藥物使用率一如既往地達標，分別控制在國家要求的20%和40%以下，詳見圖2。住院患者抗菌藥物使用率控制在國家要求的60%以下，而住院患者抗菌藥物使用強度則超出國家要求的40 DDDs以內，詳見圖3。抗菌藥物使用強度的管控納入第2輪PACA循環管理。2020年，醫院抗菌藥物管理工作組調研了醫院使用強度超標的原因，并出臺了一系列的管控措施，包括給各個臨床科室重新設定使用強度擬控制指標，臨床藥師到各個科室宣講，質控科加大質控力度等。2020年，在第2輪PDCA循環結束時，醫院抗菌藥物使用強度達到國家要求的40 DDDs以內。詳見圖3。

圖2 門急診患者抗菌藥物使用率

圖3 住院患者抗菌藥物使用率和使用強度

經過第1輪的PDCA循環管理，監測網上報的門急診患者和住院患者抗菌藥物使用不合理率均明顯下降，門急診患者不合理用藥率從0.58%下降到0.33%；醫囑不合理率從11.11%下降到8.64%，詳見表2、3，但尚未達到醫院設定的目標。抗菌藥物管理工作組繼續分析查找原因：(1)圍手術期不合理使用抗菌藥物的情況改善不明顯，特別是預防用藥時機不合理和預防用藥品種不合理改善不明顯，主要是規培醫生和住院醫生不熟悉相應的管理規定。(2)兒科常規聯合使用青霉素和頭孢菌素的情況也未得到明顯改善，主要是個別主任習慣了該抗感染方案。(3)急診和住院患者有不合理使用依替米星的情況，主要是急診科和肝膽胰腺外科，這是第1輪PACA循環管理未出現的問題。

針對以上問題，抗菌藥物管理工作組采取相對應的策略。針對圍手術期不合理用藥問題，開展藥師、醫師面對面反饋會，反饋之后進行適當的考核，務必使得每一位醫師掌握相應的內容。

針對兒科個別主任習慣常規聯合使用頭孢菌素和青霉素抗感染治療的問題，臨床藥師做了充分的準備。臨床藥師充分查閱相關的病例，發現兒科對于肺部感染的兒童，單用青霉素類抗菌藥物效果不佳的情況下，醫生會聯合使用頭孢菌素類的抗菌藥物。并且兒科沒有嚴格按照抗菌藥物PK/PD理論，優化給藥方案。開具青霉素類抗菌藥物時，使用每天2次的用法，護士在執行過程中，往往采用隔瓶滴注的方式給藥。青霉素類抗菌藥物屬于時間依賴性的抗菌藥物，%T/MIC是其藥代動力學評價指標，兒科的上述給藥方式不能充分發揮時間依賴性抗菌藥物的抗菌效果。臨床藥師在溝通中把握了以下3點：(1)將抗菌藥物PK/PD理論以通俗易懂的方式進行分享，提示臨床，抗感染效果欠佳，有可能與給藥方式不恰當有關；(2)相關書籍[4-5]和指南[6]確實有青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物聯合使用的情況，如新生兒患腦膜炎或肺炎，<3月齡伴發熱的肺炎患兒，經驗性抗感染治療，可使用氨芐西林聯合頭孢類抗菌藥物，氨芐西林主要為了覆蓋李斯特菌單胞菌；(3)聯合用藥不但增加患者費用，也增加不良反應發生的風險，在單藥給予恰當的用法用量時仍然抗感染效果欠佳時，可考慮升級抗菌藥物。藥師充分考慮了臨床的實際情況，提供了充分可信的循證醫學證據，給予可操作的建議，經過多輪的探討協商，臨床科室主任最終采納了臨床藥師的建議。

依替米星不合理使用主要出現在急診科和肝膽胰腺外科。急診科將依替米星主要用于呼吸道、消化道和泌尿生殖道感染的患者，而肝膽科主要用于膽囊炎、膽管炎的患者，且是單聯用藥，并無聯合。藥師立即查閱相應的資料，其中《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》明確指出，氨基糖苷類抗菌藥物不適用于門急診常見的上、下呼吸道細菌性感染患者，也不適用于單純性上、下尿路感染初發病例的治療[7]。另外，眾多的權威書籍[7]和指南[8-10]也沒有單用氨基糖苷類抗菌藥物用于治療膽囊炎和膽管炎的推薦。藥師積極與相應的科室溝通、反饋，臨床最終采納了藥師的建議。

通過努力，第2輪PDCA循環結束時，門急診患者不合理用藥率和醫囑不合理率均達到預定的控制指標。詳見表2、3。

表2 2018—2020年監測網不適宜處方匯總表

表3 2018—2020年監測網不合理醫囑匯總表

4 討 論

抗菌藥物是臨床使用最廣泛的一類藥物，隨著醫療技術的不斷進步，各種類型的抗菌藥物升級換代速度加快。然而，抗菌藥物的不合理使用，不但浪費醫療資源，加重患者負擔，而且還會使得細菌耐藥性越來越普遍。在歐洲設有歐洲抗菌藥物消耗監測網，美國疾病控制中心的網站中國家健康安全網絡下有抗菌藥物使用和耐藥性監測的網頁，歐美相關的監測網為相關國家或醫療機構提供抗菌藥物使用及監測方面信息[11]。

監測網是我國原衛生部、國家中醫藥管理局和中國人民解放軍總后勤部衛生部聯合組織建設并直接管理。監測網的建立主要是為了解我國醫療機構抗菌藥物使用情況，加強醫療機構抗菌藥物的監督和干預管理，促進合理用藥，提高醫療水平，讓老百姓得到實惠。同時，監測網的匯總數據為各級衛生健康行政部門提供抗菌藥物臨床應用情況和決策依據。因此，參與監測網的各家醫院需要充分掌握監測網數據上報方法，認真如實填報醫院的相關數據。同時，各家醫院上報監測網的相關數據，加以整理分析，可為各家醫院的抗菌藥物臨床應用管理提供突破口。

該三甲醫院在認真上報監測網數據同時，以這些處方和病歷為突破口，以點帶面，輔助PDCA循環管理工具，不斷提升全院抗菌藥物合理應用水平。經過2輪的PDCA循環管理，醫院門急診抗菌藥物不合理使用率和住院患者抗菌藥物不合理使用率均明顯下降。門急診抗菌藥物不合理使用率從0.58%下降到0.21%。住院患者醫囑不合理用藥率從11.11%下降到4.44%。抗菌藥物臨床合理應用管理取得明顯成效。2020年，住院患者抗菌藥物使用強度也終于達標。后續的工作中，醫院將繼續使用PDCA循環管理工具，以監測網為監測點，持續推進醫院抗菌藥物臨床合理應用管理。