依托校門診平臺的中醫(yī)專業(yè)臨床實(shí)踐教學(xué)模式改革與實(shí)踐*

韋丹燕，羅淑娟，張海峰

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院，廣西 南寧 530222)

隨著現(xiàn)今健康產(chǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展，對接新興健康產(chǎn)業(yè)需要大量懂中醫(yī)藥知識的專業(yè)人才。社會對中醫(yī)藥人才的要求既要有扎實(shí)的專業(yè)知識，又要有過硬的實(shí)踐能力及良好的溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。推動理論教學(xué)與實(shí)踐操作的有機(jī)結(jié)合，讓學(xué)生早臨床、多臨床是中醫(yī)藥高校的共識。中國工程院張伯禮院士認(rèn)為，讓學(xué)生形成中醫(yī)思維是中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的關(guān)鍵，而如何在實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)強(qiáng)化中醫(yī)藥專業(yè)學(xué)生的中醫(yī)思維一直是高校中醫(yī)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)課程改革的核心點(diǎn)。目前，眾多的中醫(yī)藥類院校從校院合作、醫(yī)教結(jié)合方面來促進(jìn)中醫(yī)專業(yè)臨床實(shí)踐教學(xué)課程的建設(shè)，積累了很多的課程教學(xué)改革成果。然而，對于一些外部合作資源少，且合作單位對參與醫(yī)教結(jié)合學(xué)生的實(shí)踐能力要求比較高的院校來說，這種實(shí)踐教學(xué)模式還存在一定的困難。此外，與西醫(yī)的大班制課堂教學(xué)模式不同，中醫(yī)的教學(xué)更注重于經(jīng)驗(yàn)的傳承，需要在實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)中培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)思維。為了解決以上問題，部分中醫(yī)藥院校建設(shè)了校門診平臺，旨在提升中醫(yī)專業(yè)臨床實(shí)踐教學(xué)課程教學(xué)效果。本研究依托校門診平臺，探討中醫(yī)專業(yè)臨床實(shí)踐教學(xué)模式中的教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)、教學(xué)評價(jià)等環(huán)節(jié)的改革。

1 中醫(yī)專業(yè)臨床實(shí)踐課程教學(xué)存在的問題分析

2018年教育部在《關(guān)于加快建設(shè)高水平本科教育全面提高人才培養(yǎng)能力的意見》明確指出高水平本科教育要緊抓“人才培養(yǎng)能力”這個(gè)核心點(diǎn)。圍繞著這個(gè)核心點(diǎn)，現(xiàn)階段，中醫(yī)專業(yè)臨床實(shí)踐課程教學(xué)還存在著很大的改革空間。

為了提高中醫(yī)專業(yè)的人才培養(yǎng)能力，很多高校建立校門診平臺作為門診規(guī)范化培訓(xùn)基地，以此加強(qiáng)中醫(yī)類專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)踐能力。與此同時(shí)，各中醫(yī)類高校也紛紛探索基于校門診平臺的臨床實(shí)踐課程教學(xué)改革。例如，陜西中醫(yī)藥大學(xué)的崔曉萍等[1]依托附屬醫(yī)院構(gòu)建了“四位一體”“3+2”后期臨床教學(xué)模式，以此提高中醫(yī)專業(yè)學(xué)生臨床基本功和動手能力；廣州中醫(yī)藥大學(xué)的龍泳伶等[2]認(rèn)為中醫(yī)藥高等院校的實(shí)踐教學(xué)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同機(jī)制體制改革，不斷深化醫(yī)教協(xié)同育人機(jī)制，構(gòu)建中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化人才培養(yǎng)體系；河南中醫(yī)學(xué)院的吳鴻等[3]則從社區(qū)實(shí)踐、醫(yī)療體系、評估考核等方面構(gòu)建了中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)踐教學(xué)模式。以上學(xué)者們探討中醫(yī)類專業(yè)人才培養(yǎng)的教學(xué)改革，基本上是根據(jù)各院校現(xiàn)有的基礎(chǔ)，聚焦于實(shí)踐教學(xué)體系的創(chuàng)新，這些創(chuàng)新的成果為中醫(yī)類專業(yè)的教學(xué)改革提供了很好的文獻(xiàn)參考。本文的教學(xué)改革則是以提升教師的“人才培養(yǎng)能力”為核心，以校門診平臺為依托的中醫(yī)專業(yè)臨床實(shí)踐教學(xué)模式改革研究。

2 調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)

根據(jù)本研究的目標(biāo)，確定研究的對象為“依托校門診平臺的中醫(yī)專業(yè)臨床實(shí)踐教學(xué)改革”，教學(xué)改革的實(shí)踐主體是中醫(yī)專業(yè)和針灸推拿專業(yè)的學(xué)生。中醫(yī)專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)包括臨床基本技能培訓(xùn)、臨床專項(xiàng)技能培訓(xùn)兩大模塊，因此，本研究調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)分為三部分，第一部分是受訪人員的基本信息，包括研究所涉及的實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，學(xué)生的專業(yè)、年級、性別等；第二部分是教學(xué)設(shè)計(jì)信息，按照中醫(yī)類專業(yè)人才培養(yǎng)計(jì)劃中實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)的安排，問卷選擇中醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、針灸推拿學(xué)的實(shí)踐教學(xué)大綱、實(shí)踐教學(xué)課程內(nèi)容設(shè)計(jì)等環(huán)節(jié)的信息；第三部分是實(shí)踐教學(xué)改革措施的相關(guān)信息，包括教師校門診與實(shí)踐教學(xué)協(xié)同平臺的搭建信息、中醫(yī)四診辯證思維訓(xùn)練、體格檢查、心肺聽診、內(nèi)科技能、外科技能、骨科技能、心肺復(fù)蘇等實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容的嵌入方式、學(xué)生評價(jià)等。

3 研究數(shù)據(jù)的收集與分析

3.1數(shù)據(jù)收集 為了有效收集研究數(shù)據(jù)，本研究以教學(xué)改革的對象——中醫(yī)、藥學(xué)及針灸推拿專業(yè)大四學(xué)生作為問卷調(diào)查對象，共發(fā)放問卷400份，回收有效問卷386份。此外，在數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，分別對承擔(dān)中醫(yī)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)的任課教師及學(xué)生實(shí)習(xí)醫(yī)院的醫(yī)生做了訪談，訪談提綱主要圍繞實(shí)踐教學(xué)模式改革后是否提高了實(shí)習(xí)生動手能力、學(xué)生是否掌握規(guī)范化操作及實(shí)踐操作技能等方面進(jìn)行討論。

3.2數(shù)據(jù)分析 使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，具體分析結(jié)果分為3個(gè)部分。第一部分為受訪人員的基本信息，包括學(xué)生性別、專業(yè)信息；第二部分是學(xué)生對臨床實(shí)踐教學(xué)過程的滿意度調(diào)查；第三部分是學(xué)生對教學(xué)改革措施的滿意度調(diào)查結(jié)果。

3.2.1學(xué)生信息 本次問卷調(diào)查的對象是2018級學(xué)生，這屆學(xué)生的臨床實(shí)踐教學(xué)被納入了教學(xué)改革范圍。在回收的386份有效問卷中，256名(52.67%)為女生，130名(26.75%)為男生，中醫(yī)和針灸推拿專業(yè)學(xué)生各占50.00%。

3.2.2臨床實(shí)踐教學(xué)過程滿意度調(diào)查結(jié)果分析 臨床實(shí)踐教學(xué)過程涵括中醫(yī)四診、體格檢查、心肺聽診、內(nèi)科技能、外科技能、骨科技能、心肺復(fù)蘇幾個(gè)方面的培訓(xùn)，通過對問卷數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)滿意度高的分別是中醫(yī)四診和心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)，如表1所示，分別為92.51%和92.85%。后者主要是培養(yǎng)中醫(yī)思維的訓(xùn)練，學(xué)生在校門診醫(yī)師的引導(dǎo)下，通過四診資料的采集和病史資料分析，掌握望、聞、問、切的診斷技能。而心肺復(fù)蘇作為醫(yī)生的必備技能，能夠在任課教師的指導(dǎo)下，通過同學(xué)互相扮演患者及分組互相診查操作的方式掌握，這些培訓(xùn)方式互動性強(qiáng)，深受學(xué)生的歡迎。其他幾項(xiàng)培訓(xùn)的滿意度均在80.00%以上，在針對任課教師及臨床實(shí)習(xí)醫(yī)院醫(yī)生的訪談中，他們一致認(rèn)為，與傳統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)模式相比，依托校門診的中醫(yī)臨床實(shí)踐教學(xué)改革激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，切實(shí)提高了學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。

表1 臨床實(shí)踐教學(xué)過程滿意度調(diào)查結(jié)果(%)

3.2.3學(xué)生對教學(xué)改革措施的滿意度調(diào)查結(jié)果分析 本教學(xué)改革研究的目的是提高學(xué)生的中醫(yī)臨床實(shí)踐技能，提高學(xué)院“人才培養(yǎng)能力”。在研究和實(shí)踐過程中，實(shí)施了3項(xiàng)教學(xué)改革措施。針對學(xué)生滿意度調(diào)查結(jié)果如表2所示。其中，“臨床實(shí)踐體驗(yàn)”的滿意度為97.52%。這項(xiàng)改革是針對新生的一項(xiàng)改革，主要依托校門診平臺優(yōu)勢，增強(qiáng)新生對中醫(yī)臨床實(shí)踐的認(rèn)知、培養(yǎng)學(xué)生和患者的溝通能力。“多站式技能培訓(xùn)”的滿意度為95.67%，這是對傳統(tǒng)“一站式”臨床實(shí)踐教學(xué)模式的改革，依托校門診平臺和實(shí)驗(yàn)室的有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)臨床技能培訓(xùn)的多站式服務(wù)。最后一項(xiàng)，“臨床實(shí)踐技能考核模式”的改革措施，學(xué)生滿意度為97.77%。依托校門診資源，臨床實(shí)踐技能的考核方式不再局限于實(shí)驗(yàn)室，結(jié)合校門診平臺，現(xiàn)場考核增強(qiáng)學(xué)生的直觀感，讓考核過程變得更加科學(xué)合理。

表2 教學(xué)改革措施滿意度調(diào)查結(jié)果(%)

4 結(jié) 論

4.1依托校門診臨床實(shí)踐教學(xué)平臺的設(shè)計(jì) 中醫(yī)專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)體系設(shè)計(jì)的目的是培養(yǎng)學(xué)生掌握基本中醫(yī)醫(yī)療基礎(chǔ)和技能的同時(shí)，能夠在指導(dǎo)醫(yī)生的引導(dǎo)下分析和總結(jié)病例，同時(shí)利用現(xiàn)代的診療設(shè)備，充分發(fā)揮學(xué)生的創(chuàng)新能力。如何將臨床基本技能培訓(xùn)、臨床專項(xiàng)技能培訓(xùn)、外科手術(shù)技能培訓(xùn)內(nèi)容有機(jī)地嵌入到校門診的實(shí)踐教學(xué)平臺中是本教學(xué)改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本教學(xué)改革研究依托校門診資源設(shè)計(jì)的臨床實(shí)踐教學(xué)平臺包括中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練平臺、中醫(yī)臨床見習(xí)平臺及臨床技能考核平臺3個(gè)部分。其中，中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練平臺是將現(xiàn)代多媒體技術(shù)引入中醫(yī)門診實(shí)訓(xùn)教學(xué)平臺，將技能訓(xùn)練與思維訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合，在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，圍繞“中醫(yī)四診辯證思維訓(xùn)練”，教師可以將學(xué)生分組分批，通過對門診病例的收集和分析，采集病例中的診療資料做成電子病案，與教學(xué)部門共享病例資源，不斷擴(kuò)展電子病例庫。中醫(yī)臨床見習(xí)平臺是將現(xiàn)代化實(shí)驗(yàn)室和門診資源有效整合的平臺。傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室教學(xué)方式無法完全取代臨床教學(xué)，學(xué)生在完成中醫(yī)診斷學(xué)的課程學(xué)習(xí)后即可安排進(jìn)入中醫(yī)臨床見習(xí)平臺，跟隨帶教教師進(jìn)行門診現(xiàn)場學(xué)習(xí)，練習(xí)問診，抄寫處方，在帶教教師的指導(dǎo)下完成電子病歷書寫，逐步熟悉中醫(yī)診療流程。學(xué)生開始中醫(yī)臨床專科學(xué)習(xí)后，可以在平臺上由教師指導(dǎo)完成中醫(yī)診療的病史采集，四診合參，與指導(dǎo)教師討論后得出初步診斷及辨證分型，整套的學(xué)習(xí)流程中既強(qiáng)化了中醫(yī)基礎(chǔ)理論，臨證運(yùn)用時(shí)病歷的復(fù)雜和多樣化，又能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高臨床實(shí)踐的積極性。臨床技能考核平臺是檢驗(yàn)實(shí)踐教學(xué)效果的有效手段，也是考核教師人才培養(yǎng)能力的途徑。臨床技能考核平臺涵蓋了體格檢查、心肺聽診、內(nèi)科技能、外科技能、骨科技能、心肺復(fù)蘇等項(xiàng)目的考核方案，與傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室考核方式不同，該平臺的考核分為3個(gè)階段，從四診資料采集、病歷書寫到中醫(yī)臨床技能操作是階梯式的，期間還有同學(xué)扮演患者角色，分組互診等操作。依托校門診設(shè)計(jì)的臨床實(shí)踐教學(xué)平臺讓學(xué)生熟悉常見中醫(yī)臨床表現(xiàn)，更容易激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。在學(xué)生的問卷反饋中，98.50%的受訪者非常認(rèn)可改革后的教學(xué)平臺。

4.2依托校門診臨床實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì) 首先，“立德樹人”是我國高等教育的根本任務(wù)，也是考核人才培養(yǎng)能力的首要標(biāo)準(zhǔn)。提高中醫(yī)專業(yè)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的修養(yǎng)，在臨床實(shí)踐教學(xué)中了解和糾正學(xué)生的品行道德是教學(xué)內(nèi)容的首要部分。利用校門診平臺優(yōu)勢，可以讓學(xué)生提前接觸患者，培養(yǎng)與患者溝通的能力。其次，中醫(yī)思維的構(gòu)建。中醫(yī)文化凝聚著中華民族傳統(tǒng)的健康與養(yǎng)生的理念和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以獨(dú)特的視角和思維形成了“辨證論治”“未病先防和既病防變”等中醫(yī)觀點(diǎn)，創(chuàng)造了病因?qū)W說、病機(jī)學(xué)說等基本理論，培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)思維，了解中醫(yī)的發(fā)展規(guī)律是中醫(yī)專業(yè)臨床實(shí)踐的重要基礎(chǔ)。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院的賴長沙等[4]為了研究如何有效培養(yǎng)學(xué)生正確的中醫(yī)思維，對中醫(yī)藥大學(xué)2018、2019級的40名本科實(shí)習(xí)生做了分組觀察，與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，門診帶教模式對培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維的效果更明顯。本研究在針對學(xué)生的問卷調(diào)查中，有86.70%的學(xué)生認(rèn)為自己的中醫(yī)思維是在校門診實(shí)踐過程中形成的，受訪的任課教師也認(rèn)同門診的帶教模式是目前最有效的教學(xué)模式。在本教學(xué)改革的實(shí)踐中，校門診的帶教教師設(shè)計(jì)了臨床中醫(yī)辨治思維培養(yǎng)的“三步走”模式。第一步，由臨床實(shí)踐教師兼校門診醫(yī)生帶領(lǐng)學(xué)生完成1～2例患者的診療過程，并分解流程進(jìn)行詳細(xì)講解。第二步，帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生對患者進(jìn)行診療，在診療過程中師生互動答疑，讓學(xué)生在理論上徹底掌握中醫(yī)臨床診療辨證思維流程，與此同時(shí)，在互動答疑中，不斷增強(qiáng)自主思維，有效培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維模式。第三步，學(xué)生接診，帶教教師在旁指導(dǎo)，分析學(xué)生的不足之處。

4.3依托校門診平臺的臨床實(shí)踐教學(xué)改革措施 在課題組2年左右的教學(xué)研究與實(shí)踐探索指導(dǎo)下，學(xué)院實(shí)施了依托校門診平臺的臨床實(shí)踐教學(xué)改革措施，旨在提升學(xué)院的“人才培養(yǎng)能力”。

4.3.1實(shí)施“臨床實(shí)踐體驗(yàn)”的實(shí)踐教學(xué)[5-12]為了實(shí)現(xiàn)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生早臨床、多臨床的實(shí)踐教學(xué)，針對大一新生開設(shè)了“臨床實(shí)踐體驗(yàn)”教學(xué)環(huán)節(jié)，引導(dǎo)學(xué)生分批到校門診見習(xí)1周，主要了解中醫(yī)門診工作的基本流程，學(xué)會如何接待患者、與患者溝通等基本技能。通過臨床實(shí)踐體驗(yàn)，增強(qiáng)學(xué)生的專業(yè)認(rèn)知，了解臨床，建立現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，進(jìn)而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

4.3.2實(shí)施多站式技能培訓(xùn) 為了強(qiáng)化中醫(yī)專業(yè)學(xué)生基本技能的訓(xùn)練，將臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)貫穿整個(gè)教學(xué)過程，由原來的“一站式”培訓(xùn)，調(diào)整為“多站式”培訓(xùn)。依托校門診平臺，分階段以“教、學(xué)、做”三位一體的模式進(jìn)行專業(yè)基本知識學(xué)習(xí)和專業(yè)基本技能的訓(xùn)練。

4.3.3創(chuàng)新臨床技能培訓(xùn)考核模式 中醫(yī)專業(yè)學(xué)生在下臨床醫(yī)院實(shí)習(xí)前必須參加臨床技能培訓(xùn)考核，合格后方可安排實(shí)習(xí)。傳統(tǒng)的培訓(xùn)與考核模式都是在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，學(xué)生很難體驗(yàn)到臨床實(shí)踐的感覺。依托校門診的實(shí)踐教學(xué)平臺，將校門診資源與實(shí)驗(yàn)室資源有機(jī)結(jié)合，創(chuàng)新了臨床技能培訓(xùn)考核模式，使得學(xué)生在實(shí)習(xí)前獲得了很好的臨床實(shí)踐。

通過依托校門診平臺的中醫(yī)專業(yè)臨床實(shí)踐教學(xué)改革的摸索，能夠更有效地培養(yǎng)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維模式，不僅增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性和積極性，還提高了中醫(yī)臨床實(shí)踐能力和素質(zhì)，更重要的是在中醫(yī)專業(yè)“人才培養(yǎng)能力”方面提升了一個(gè)臺階。