血必凈注射液對膿毒癥并發心肌損傷患者心肌損傷標志物及炎癥指標的影響

韓 寧，崔曉征

(1.北京市昌平區中西醫結合醫院重癥醫學科，北京 102208； 2.清華大學附屬北京清華長庚醫院心臟外科，北京 102218)

膿毒癥是由感染引起宿主反應失調而導致的危及生命的器官功能障礙[1]。膿毒癥發病過程中出現的炎癥反應、能量代謝障礙、氧化應激和免疫失調等，造成了患者各臟器功能的損傷及障礙[2-3]；其中，心肌受損尤為普遍，伴有心肌抑制及心功能障礙的膿毒癥患者的死亡率可高達90%[4]。為挽救患者的生命，改善其臨床癥狀，臨床上應盡早干預心肌損傷以保護心肌細胞。血必凈注射液具有改善微循環、抗炎、保護臟器功能和調節免疫等作用，可有效改善膿毒癥患者預后[5]。本研究通過監測患者心肌損傷標志物及感染指標，探討血必凈注射液對并發心肌損傷的膿毒癥患者的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性分析法選取2018年6月至2021年10月北京市昌平區中西醫結合醫院收治的并發心肌損傷的膿毒癥患者36例作為研究對象。納入標準：年齡>18歲且<80歲；符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[6]中膿毒癥的診斷標準；同時并發心肌損傷：肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平升高；患者本人及家屬均知情同意，并簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標準：臨床資料不完整者；急性心肌梗死及心肌炎者；嚴重腎功能受損者；嚴重多臟器功能衰竭者；惡性腫瘤患者；患有免疫系統及代謝性疾病者；對血必凈注射液等藥物過敏者。按照治療方法的不同將患者分為對照組和觀察組。對照組患者18例，年齡45～79歲，平均(64.61±11.85)歲；男性患者11例(占61.11%)，女性患者7例(占38.89%)；感染類型：肺部感染16例(占88.89%)，腹腔臟器感染2例(占11.11%)；治療前平均急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分為(30.96±8.65)分。觀察組患者18例，年齡45～78歲，平均(64.78±11.27)歲；男性患者9例(占50.00%)，女性患者9例(占50.00%)；感染類型：肺部感染17例(占94.44%)，腹腔臟器感染(重癥胰腺炎)1例(占5.56%)；治療前平均APACHE Ⅱ評分為(31.28±8.71)分。兩組患者性別、年齡、基礎疾病及治療前APACHE Ⅱ評分等基線資料相近，具有可比性。

1.2 方法

本研究對觀察組和對照組患者分別實施不同的治療方案，通過收集兩組患者治療前后的臨床資料來對比心肌損傷標志物、炎癥指標的變化。兩組患者均連續治療10 d，抗感染藥的使用及劑量均結合患者實際臨床情況(肝腎功能、感染指標、細菌培養結果和藥物敏感試驗結果)進行調整。(1)對照組：根據《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[6]進行治療，包括氧氣治療，早期液體復蘇，抗感染，維持水、電解質平衡和酸堿平衡，生命支持及處理并發癥等。(2)觀察組：在對照組治療基礎上使用血必凈注射液(規格：每支裝10 mL)50 mL，加0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，在30～40 min內滴畢，每12 h給藥1次；病情嚴重者，1日3次。

1.3 觀察指標

(1)心肌損傷標志物[cTnI、CK-MB]和NT-proBNP水平。(2)炎癥指標水平，包括降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)和白細胞計數(WBC)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 心肌損傷標志物和NT-proBNP水平比較

治療前，兩組患者的心肌損傷標志物(cTnI、CK-MB)、NT-proBNP水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者上述觀察指標水平均較治療前顯著降低，且觀察組患者的改善程度優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后心肌損傷標志物和NT-proBNP水平比較

2.2 炎癥指標水平比較

治療前，兩組患者PCT、CRP和WBC水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者上述炎癥指標水平均較治療前顯著降低，且觀察組患者的改善程度優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥指標水平比較

3 討論

膿毒癥的發生和發展與患者自身感染導致全身炎癥反應及免疫功能障礙密切相關。心肌損傷為膿毒癥的常見并發癥，發病始于病原微生物入侵而觸發宿主的固有免疫反應，與多種心肌抑制因子的釋放、免疫功能異常、氧化應激、線粒體損害、心肌能量代謝紊亂、鈣離子穩態失衡和心肌細胞凋亡等狀況有關[7]。動物實驗結果證實，心肌抑制發生于膿毒癥早期。膿毒癥并發心肌損傷，多依賴于超聲心動、心肌損傷標志物檢測等途徑診斷[8]。并發心肌損傷的膿毒癥患者病死率高、預后差，早期識別膿毒癥并發心肌損傷并采取及時有效的治療對于挽救患者的生命具有重要意義。

本研究將cTnI、CK-MB和NT-proBNP作為膿毒癥并發心肌損傷的觀察指標。cTnI、CK-MB是目前臨床常用的心肌損傷標志物。cTnI對于心肌損傷的反映具有高度的特異性和敏感性，是反映心肌損傷的“金標準”。cTnI以復合及游離2種狀態存在于心肌細胞，心肌細胞損傷時，游離狀態的cTnI即可釋放到血液中，其血清濃度可以反映心肌細胞的損傷程度。有關研究結果表明，血清cTnI濃度與膿毒癥患者病情嚴重程度成正比[9]。CK-MB檢測被廣泛應用于臨床實踐，CK-MB對于心肌損傷的反映具有高度敏感性，但特異性較肌鈣蛋白低，與cTnI共同檢測，可提高心肌損傷檢出的敏感性。NT-proBNP為心力衰竭生物標志物中的“金標準”，當心肌細胞出現缺血、損傷、壞死時，會誘發NT-proBNP的合成與分泌[10]。NT-proBNP是由失去生物活性的氨基酸片段組成的直鏈結構，主要由腎小球代謝清除，受腎功能影響較大[11-12]。NT-proBNP的半衰期為60～120 min，穩定性較強，易于監測。臨床研究結果表明，相較于非膿毒癥患者，膿毒癥患者外周血中NT-proBNP濃度更高，而死亡組患者血漿NT-proBNP水平顯著高于生存組患者[13]。NT-proBNP能早于心臟彩超識別心力衰竭，而且能夠評估預后。因此，在排除嚴重腎功能受損因素下，NT-proBNP對心肌損傷的反映直觀且穩定，NT-proBNP可用于早期膿毒癥并發心肌損傷的判斷，并于病程中評估心力衰竭程度及膿毒癥的嚴重性。PCT、CRP和WBC為臨床常用的反映感染狀況的炎癥指標，本研究將上述炎癥指標列為觀察指標，對比不同的治療方案控制膿毒癥感染的效果。

膿毒癥在中醫學理論體系中無相應的病名，根據中醫學辨病辨證體系，可歸屬于“溫病”和“熱病”范疇[14]。膿毒癥不同的階段，有不同的病機和中醫治療原則。膿毒癥期的核心病機為“熱”“瘀”和“毒”，以實證為主，根據辨證施治的原則，宜采取清熱解毒化瘀的治法；膿毒癥休克期的核心病機為“虛”，以扶正固脫、回陽固脫為治療原則[15]。血必凈注射液是由紅花、赤芍、川芎、丹參和當歸組成的中藥復方制劑，具有化瘀解毒的功效，適用于溫熱類疾病，從中醫學辨證論治角度而言，該藥符合膿毒癥患者適應證。

本研究中，觀察組患者在對照組(根據指南進行西醫臨床治療)的基礎上聯合應用血必凈注射液進行治療。兩組患者經過治療后有關心肌損傷的指標均得到改善，且觀察組患者較對照組患者的改善效果更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，提示血必凈注射液有利于改善膿毒癥患者的心肌損傷狀況，在一定程度上抑制心肌受損的病程進展；觀察組炎癥指標的改善效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明血必凈注射液有利于膿毒癥患者感染的控制。血必凈注射液的組方中，紅花具有活血散瘀的功效，赤芍有清熱涼血的功效，川芎具備祛風止痛、活血行氣的功效，丹參活血祛瘀，當歸活血補血。現代藥理學研究結果顯示，紅花中含有豐富的黃色素，紅花黃花素可擴張冠狀動脈、改善心肌缺血，對心律失常也有顯著抑制作用，同時在抗血小板聚集方面，可增強纖維蛋白溶解，降低血液黏稠度；此外，紅花中的紅花苷可改善患者自身耐缺氧水平，并具有顯著抗炎作用。赤芍所含的成分芍藥苷有解熱鎮痛、鎮靜等作用；赤芍中的多元酚類物質具有抗血小板聚集、抑制血栓形成、改善心肌缺血和改善微循環等作用。川芎中含有的川芎嗪能擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈供血。丹參具有抗心律失常、擴張冠狀動脈、改善微循環和提高耐缺氧能力等功效，還有一定的抗炎、鎮靜和鎮痛作用。當歸也有增加冠狀動脈血流量的作用，還可改善機體免疫、抑制炎癥后期肉芽組織增生以及抗脂質過氧化等。血必凈注射液將上述中藥成分聯合應用，具有擴張冠狀動脈、改善心肌缺血缺氧、改善微循環、抗炎和改善機體免疫功能等功效。研究結果顯示，血必凈注射液可以降低心肌細胞因氧化應激造成的損傷，抑制心肌細胞凋亡[16]。因此，血必凈注射液適用于因感染誘發的全身炎癥反應及免疫功能障礙患者，并有利于改善心肌損傷。另外，本研究僅選取了住院的早期膿毒癥患者進行觀察，病情極其危重的患者死亡率較高，未納入本研究。

綜上所述，血必凈注射液用于膿毒癥并發心肌損傷患者的治療，可有效改善患者心肌損傷狀況，降低炎癥指標水平，有效控制病情進展。但本研究未納入極危重癥患者。