IVIM擴散加權成像在氬氦刀冷凍治療原發性肝癌中的作用

馬軍偉 柳計強 宋冉

原發性肝癌患病率高且預后差，其最終可導致死亡[1-2]。氬氦刀冷凍主要通過急速升溫及冷凍來治療原發性肝癌患者，從而達到殺死腫瘤細胞的目的，但部分患者術后仍出現復發等情況，預后效果較差[3]。體素內不相干運動擴散加權成像(IVIM-DWI)可為肝臟相關的惡性腫瘤提供圖像信息，為腫瘤后治療反應、腫瘤特點，提供一定的參考價值[4]。有研究指出，標準表現擴散系數(ADC)可用于評估腫瘤療效[5]，但IVIM-DWI參數可否用于評估氬氦刀冷凍治療原發性肝癌患者的療效尚無明確定論。本研究收治的112例原發性肝癌患者，獲得滿意效果，現報道如下。

資料與方法

一、病例選擇

選擇2016年2月至2019年7月新鄉醫學院附屬第三醫院就診的112例原發性肝癌患者，診斷參見文獻[6]。納入標準：①卡氏(Karnofsky，KPS)功能狀態>60分；②均行氬氦刀冷凍治療；③Child-Pugh評分等級3個月；⑤年齡>39歲；⑥均簽署知情同意書。排除標準：①影像學檢查存在靜脈癌栓、動靜脈瘺；③偽影病灶不明確；④合并其他惡性腫瘤者；⑤病灶直徑<1 cm。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

二、治療方法

氬氦刀冷凍：經影像學檢查，熟悉患者病灶部位及大小，選取氬氦刀，根據計算X線機斷層掃描明確穿刺點的位置、進針的角度以及深度。首先將穿刺通道進行局部麻醉，然后作一0.5 cm切口于穿刺點部位，細針穿刺，引入導絲，將細針取出，經過導絲引入導管鞘及擴張管，待取出擴張管及導絲后留置導管鞘。插入氬氦刀，并打開氬氣系統，保持組織低溫(-160～-120℃)20 min左右，CT下觀察冰球范圍到達病灶邊緣外1 cm位置，通過氬氣復溫，然后進行冷凍治療。術后根據患者的病情進行相應的抗感染及護肝治療。

三、 檢測儀器及方法

術前1 d、術后1個月行IVIM-DWI檢查。Discovery MR 750 3.5T MR掃描儀(美國通用電氣公司)。檢查前患者均行呼吸訓練禁食4 h。磁共振成像(MRI)：屏氣橫軸位T1WI雙回波序列、橫軸位T2WI脂肪抑制序列均作為掃描序列。掃描參數：層厚/層間隔為5 mm/0.5 mm，矩陣為128×160，回波時間為61.4 ms，視野為28 cm×34 cm～32.0 cm×40.0 cm，重復時間為3530 ms，b值分別為1200、1000、800、600、400、200、150、100、50、20、20、10、0 s/mm2。b值范圍為400～1200 s/mm2，共采集3次；b值范圍為0～200 s/mm2，共采集2次，結果取測量的平均值。經患者手背通過高壓注射器(江陰東佳醫療)以0.5 mL/s的注射速率，注射對比劑釓噴酸葡胺(國藥準字H20013088，北京北陸藥業股份有限公司)0.2 mL/kg。在釓噴酸葡胺注射后180 s、120 s、60 s、20 s分別采集門靜脈晚期、肝臟動脈期、遲期圖像、門靜脈早期，并將所有的IVIM-DWI原始數據導入，采用unctool軟件處理IVIM圖像，生成偽擴散系數(D*值)、ADC值、灌注系數(f值)以及純擴散系數(D值)參數圖，并進行計算[7]。

四、資料收集

隨訪至2020年6月，將腫瘤進展者記作復發組，否則記作未復發組[8]。收集一般資料包括年齡、血清甲胎蛋白(AFP)水平、既往病史、病理分型(膽管細胞癌、混合型的肝細胞癌、肝細胞肝癌)、是否合并基礎疾病(高血壓、糖尿病、高脂血)、腫瘤大小、病灶位置、腫瘤(TNM)分期(Ⅰ/Ⅱ期)、性別、術后是否輔助治療、腫瘤分化程度(中分化/高分化、低分化)、術前1 d及術后1個月ADC值、D*值、f值、D值。

五、 統計分析

結 果

一、未復發組和復發組患者的臨床特征對比

隨訪1年，112例原發性肝癌患者經氬氦刀冷凍治療后，復發16例(14.29%)，年齡為(63.8±6.5)歲，未復發96例，年齡為(63.8±6.6)歲。復發組腫瘤大小為(36.58±4.32)mm，未復發組為(30.17±3.76)mm，差異有統計學意義(t=6.180，P<0.01)。復發組TNM分期為Ⅱ期例數占比高于未復發組(P<0.05)，見表1。

表1 未復發組和復發組的臨床特征對比[例(%)]

二、復發組與未復發組手術前后IVIM-DWI參數比較

2組術前、術后D*值、f值對比差異無統計學意義(P>0.05)，2組術后D*值均較術前降低(P<0.05)，2組術后f值均高于術前(P<0.05)；術前2組D值、ADC值對比差異無統計學意義(P>0.05)，2組術后D值均較術前升高(P<0.05)，復發組術后ADC值降低(P<0.05)，未復發組術后ADC值升高(P<0.05)，且術后復發組D值、ADC值低于比未復發組(P<0.05)，見表2。

表2 復發組與未復發組手術前后IVIM-DWI參數比較(±s)

三、影響原發性肝癌術后復發的因素

將術后ADC值、術后D值、腫瘤大小、TNM分期作為自變量(賦值情況：術后ADC值、術后D值、腫瘤大小均為連續變量；TNM分期為Ⅰ期=0，Ⅱ期=1)，以原發性肝癌患者是否術后復發(賦值情況 ：復發=1，未復發=0)作為因變量行logistic分析，結果表明，腫瘤大小、術后ADC值、術后D值均為原發性肝癌患者術后復發的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 原發性肝癌術后復發的影響因素

四、術后D值、術后ADC值預測原發性肝癌術后復發的效能

ROC結果顯示，術后D值、ADC值預測原發性肝癌術后復發具有一定的診斷效能(P<0.05)，見表4。

表4 術后D值和ADC值預測原發性肝癌復發的效能

討 論

目前，氬氦刀在原發性腫瘤中應用廣泛，及時對肝臟腫瘤患者進行術后療效評估有重要意義[9-11]。傳統的DWI雖然對活體組織的水分子自由擴散比較敏感，但不可單獨反映水分子的擴散運動，并且容易受到毛細血管微循環灌注的影響[12]。IVIM-DWI圖像的ADC等定量參數可為預估腫瘤療效提供更多的參考依據[13-14]。

本研究中，復發組腫瘤大小比未復發組高，與既往研究結果類似[15]。復發組術后ADC、D值比未復發組低，復發組TNM分期為Ⅱ期的占比高于未復發組，且腫瘤大小、術后ADC值、術后D值均為原發性肝癌術后復發的危險因素。相關研究表明，ADC值可用于監測消融術后腫瘤復發[16]，這與本研究結果類似，臨床上應密切關注患者術后ADC值，采取一定的措施來改善部分患者術后ADC值，以降低原發性肝癌患者復發可能性。研究指出，治療后的ADC值可作為肝癌患者同步放化療的預后指標，與治療后ADC高的患者相比，治療后ADC低的患者預后相對較差[17]，與本研究中結果類似。王倩倩等[18]研究表明，與ADC值相比，D值能夠更加真實地反映機體組織中水分子的擴散狀態。D值區分低級別和高級別肝細胞肝癌比ADC值更準確，可作為預測肝細胞肝癌的預后指標，從影像學角度間接反映病理分級[19]。本研究結果顯示，術后D值、ADC值預測原發性肝癌復發具有一定的診斷效能，且術后D值預測原發性肝癌術后復發的AUC比術后ADC值高，提示術后D值和ADC值可用于評估原發性肝癌患者術后是否復發。D*值與原發性肝癌患者的毛細血管網微循環灌注功能與D*值存在一定的聯系，可反映患者組織毛細血管流速及腫瘤灌注情況，為臨床治療原發性肝癌提供參考。本研究中，術后D*值不是原發性肝癌術后復發的影響因素，與朱正等[20]研究不一致，可能與生活環境、地區差異、治療方式等因素有關。

總之，原發性肝癌經氬氦刀冷凍治療1個月后，其IVIM-DWI參數D值、ADC值對預測原發性肝癌患者復發具有一定的價值。本研究樣本量選擇有限，日后需擴大樣本量，深入分析患者術后IVIM-DWI參數的變化情況。