肝脂肪變對慢性乙型肝炎抗病毒療效及肝纖維化的影響

楊秀珍 袁淑芳 佘東明 柯柳 李倆 何唐艷 張月圓 李夏蓉 丹揚萍

文獻報道，我國HBV慢性感染者約有7000萬例[1]。隨著生活水平的提高、生活方式的改變，我國慢性乙型肝炎(CHB)患者合并非酒精性肝病患者逐漸增多[2-4]。本研究探討肝臟脂肪衰減參數(CAP)對CHB患者抗病毒療效及肝纖維化的影響。

資料與方法

一、研究對象

2019年1月至2021年1月柳州市人民醫院肝病科門診、住院的e抗原陽性CHB患者180例，男性125例，女性55例，年齡 (38.0±10.2 )歲。納入標準：①年齡18～60歲；②有CHB病史或HBsAg陽性> 6個月，初始抗病毒治療的HBeAg陽性的患者。排除其他嗜肝病毒肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝病和肝豆狀核變性、寄生蟲等。本研究得到了柳州市倫理委員會的批準。

二、研究方法

采用羅氏ModularP 800全自動生物化學儀檢測肝功能(ALT、AST、γ-GGT)，采用羅氏E170免疫分析儀及配套試劑檢測HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。采用美國ABI公司Prism7300型熒光定量PCR儀檢測HBV DNA，檢測下限為2.0 lgIU/mL。

抗病毒治療方案：恩替卡韋分散片 (正大天晴藥業集團股份有限公司)0.5 mg，每日1次，空腹口服。

FibroScan檢測：檢測前需空腹2 h以上，患者取平臥位，將肝右葉區域的肋間隙充分暴露，選擇右側腋前線與腋中線第 7-8 肋間隙，將耦合劑涂予探頭，將探頭緊貼肋間隙中間部位，保持探頭與皮膚垂直，進行10次探試，取其中位數為最終測定結果，記錄CAP及LSM值。

肝穿活檢術：采用B超引導下活檢槍穿刺，患者取左側臥位,B超定位穿刺點,常規消毒、鋪巾,2%利多卡因局部麻醉,活檢槍沿穿刺點在B超引導下進針，取肝組織1.2～2.0 cm。肝組織經固定、脫水、石蠟包埋、切片后按常規進行HE、免疫組化染色。活組織標本至少包含6個匯管區。組織學活動指數(HAI)分級與纖維化(S)分期按Knodell HAI記分系統分別記分。

根據瞬時彈性成像技術檢測結果，按照CAP分為A組(CAP<260 db/m)、B組(CAP 260～292 db/m)、C組(CAP>292 db/m)每組60例。比較3組基線水平及抗病毒治療 12 周、24 周、48 周、96 周時的生化學、病毒學、血清學應答情況，各組隨機入組20例進行肝病理檢查評估肝纖維化情況。

三、統計學分析

結 果

一、3組患者基線資料比較

3組患者的年齡、ALT、AST、HBV DNA 載量差異均無統計學意義，見表1。與A、B組相比，C組患者體質指數、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)和GGT水平較高，差異均有統計學意義(P<0.05)。B組的TC、TG高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 3組患者基線資料比較(±s)

二、logistics回歸分析發生肝硬化的影響因素

三組各隨機入組20例患者進行肝活檢，根據病理結果分為肝硬化組22例和非肝硬化組38例。logistics回歸分析發現兩組患者的CAP、BMI、TG差異有統計學意義(P<0.05)，而TC、UA、GGT差異無統計學意義(P>0.05)，提示CAP、BMI、TG是肝硬化的影響因素。見表2。

表2 logistics 回歸分析肝硬化的影響因素

三、ROC評估各指標預測肝硬化的效能

將以上因素行ROC 分析，CAP、TG評分曲線下面積(AUC)分別為0.780，0.746，但敏感度及特異度均不高，敏感度分別為63.89%、88.89%，特異度分別為83.33%、54.17%；其他指標的AUC值均小于0.7。見表3。

表3 ROC曲線下面積評估各指標預測肝硬化的效能

四、抗病毒治療效果比較

恩替卡韋抗病毒治療后，ALT復常率增加，在第12周、24周、48周，每組患者ALT水平恢復正常的例數分別為A組35例(58.33%)，60例(100%)，60例(100%)；B組為22例(36.67%)，55例(91.67%)，59例(98.33%)；C組為14例(23.33%)，21例(35%)，48例(80%)，其中A組和C組12周、24周、48周差異有統計學意義(P<0.01)，A組和B組僅在12周和24周差異有統計學意義(P<0.05)，B組和C組在12周差異有統計學意義(P<0.05)，在24周和48周差異有統計學意義(P<0.01)。在第96周，A組、B組ALT均全部復常，C組復常率為96.67%，差異無統計學意義(P>0.05)。HBV DNA轉陰率隨著時間的延長逐漸增加。在24周時3組HBV DNA轉陰率分別為96.67%，75%，63.33%，其中A組和B組，A組和C組均差異有統計學意義(P<0.01)。在抗病毒治療第48周和第96周的HBeAg血清轉換率逐漸升高，其中A組和C組HBeAg轉陰率差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 抗病毒治療不同時間3組患者療效比較[例(%)]

討 論

CHB和非酒精性脂肪肝是我國兩大慢性肝病。肝細胞脂肪變性對CHB進展是否有明顯的影響， 二者協同是否會加重肝病的進展，目前觀點尚不一致[5-6]。中國香港地區的一項縱向研究顯示，合并代謝綜合征的CHB患者，相比于無代謝綜合征的患者，發生HBeAg抗原清除的年齡將會延遲[7]。歐洲一項多中心研究發現長期接受替諾福韋酯治療的CHB患者中，有18%的患者血清ALT始終不能恢復正常，進一步分析其原因發現，肝脂肪變性是血清ALT持續升高的獨立的危險因素[8]。除了影響HBeAg抗原清除和肝臟炎癥以外，代謝紊亂還可能促進CHB患者肝纖維化進展,香港地區的一項研究納入了663例未接受抗病毒治療的慢性HBV感染者并且進行4年的隨訪，結果顯示合并代謝綜合征的患者發生肝纖維化進展的風險是不合并代謝綜合征者的2倍[9]。研究顯示，CHB患者中，肝臟的脂肪變性可能減輕了肝纖維化的進展[10]。因此，對于肝臟的脂肪變形對肝臟纖維化的進展觀點尚不一致。

CAP是一項基于超聲的肝臟瞬時彈性成像平臺定量診斷脂肪肝的新技術，能夠檢出5%以上的肝脂肪變，準確區分輕度肝脂肪變與中-重度肝脂肪變，被我國2018年非酒精性脂肪性肝病防治指南推薦為脂肪肝定量評估的替代工具[11-12]。有研究也證實該類技術對于肝纖維化及肝脂肪程度測定的高度吻合性[12-13]。本研究利用CAP觀察和驗證非酒精性脂肪肝對CHB患者抗病毒治療反應的影響。

本研究中，恩替卡韋抗病毒治療后，ALT復常化率隨著治療時間的延長逐漸增加，治療96周時，3組ALT復常率均達到95%以上。但A組、B組患者早期ALT復常率較C組高，在第96周，A組、B組ALT全部恢復正常。HBV DNA轉陰率隨著恩替卡韋治療時間的延長逐漸增加。然而，在不同的隨訪時間點，HBV DNA轉陰率存在差異，A組患者HBV DNA轉陰率較B組、C組高，但在12周時與B組相比差異無統計學意義，和C組相比差異有統計學意義，24周時，A組和B組、C組均差異有統計學意義，但在48周和96周三組之間差異無統計學意義。治療后第24周，A組出現1例HBeAg血清轉換，但與B、C兩組差異無統計學意義。在第48周和第96周，隨著治療時間的延長，HBeAg血清轉換率逐漸升高，治療96周時A組HBeAg血清轉換率達到11.67%，而C組僅為1.67%，兩組之間差異有統計學意義。證實非酒精性脂肪肝仍是影響CHB近期ALT復常率及早期抗病毒療效及后期E抗原轉換率的因素，這與既往的研究一致[14-15]。

對于肝臟脂肪變性是否會加速CHB肝纖維化進展存在分歧。本研究中，肝硬化組的CAP值、TG及BMI指數低于非肝硬化組，提示肝脂肪變性與患者肝纖維化成負相關，說明肝臟的脂肪變性可能會降低CHB合并NALFD患者肝纖維化。

本研究結果表明，肝脂肪變從一定程度上影響了CHB患者早期生物學應答、病毒學應答及HBeAg血清學轉換，但同時肝脂肪變也一定程度上減輕了CHB患者肝臟的纖維化。由于本研究隨訪時間較短，入組病例較少，該結論尚需進一步的大數據驗證。