HBV相關慢加急性肝衰竭患者并發細菌感染影響因素及預后結局分析

仲小強 儲旭東 陳海燕 高太俊

乙型肝炎病毒相關ACLF(HBV-ACLF)是常見肝衰竭類型[1-3]。由于HBV-ACLF發生發展的多樣性，決定了該類患者預后影響因素的復雜性。細菌感染(BI)是HBV-ACLF患者常見誘發因素和并發癥，有45%～75%發病時無BI的ACLF患者在隨訪過程中因免疫力低下等而出現BI[4-7]。HBV-ACLF患者BI會導致炎癥反應加劇和缺血器官再灌注損傷加重，繼而引起器官衰竭。Fernández等[6]報道，BI是預測1型糖尿病ACLF患者的獨立預測因素，因此預防BI對ACLF患者具有重要臨床意義。本研究分析了HBV-ACLF患者并發BI影響因素及預后。

資料與方法

一、研究對象

2016年1月至2021年4月收治住院HBV-ACLF患者128例，男94例，女34例，年齡為52(40，62)歲。排除標準：除HBV外其他導致的肝衰竭；其他肝炎病毒感染；酒精性肝炎、自身免疫性肝病或食物或藥物中毒等導致的肝衰竭；施行人工肝支持系統或肝移植史。

二、研究方法

搜集患者臨床資料。符合以下一項即證實存在BI：自發性細菌性腹膜炎診斷符合《肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南》[7]；《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[8]；膽道感染：有典型膽囊炎癥狀和體征；發熱，C反應蛋白(CRP)>30 mg/L，WBC升高；影像學表現膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部結石嵌頓、膽囊周圍積液等表現。尿路感染依靠直接或間接尿液分析，并經尿培養確診。

三、統計學分析

結 果

一、未并發、并發患者臨床資料比較

128例HBV-ACLF患者中未并發BI 24例，并發BI 104例。非BI組與BI組患者預防性使用抗生素、肝性腦病、靜脈曲張出血、低鈉血癥、WBC、PLT、Alb、Cr、血清鈉、INR及MELD評分等差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 非BI組、BI組臨床資料比較

二、影響因素分析

將表1中差異有統計學意義的指標作為自變量，HBV-ACLF患者是否并發BI作為因變量(賦值0=未并發，1=并發)，納入logistic回歸，結果提示肝性腦病、MELD評分是HBV-ACLF并發BI的獨立危險因素(P<0.05)，預防性使用抗生素是保護性因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響HBV-ACLF患者并發BI的多因素logistic回歸分析

三、不同預后BI患者臨床資料比較

比較生存組與死亡組HBV-ACLF并發BI患者臨床資料可知，兩組年齡、WBC、Alb、TBil、Cr、血清鈉、INR、MELD評分、肝性腦病、靜脈曲張出血、機械通氣、休克、肝腎綜合征及腎臟替代療法等差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 生存組與死亡組HBV-ACLF并發BI患者臨床資料比較

討 論

文獻報道，HBV-ACLF合并BI患者最常見繼發于自發性細菌性腹膜炎[9]。BI可直接影響HBV-ACLF患者預后，也是導致病例死亡的重要原因。因此及時發現和判斷HBV-ACLF患者是否并發BI，同時予以足量、強力抗感染治療措施，關系到救治的成敗。鑒于肝衰竭繼發感染發生率高且嚴重，已有不少研究探討使用預防性抗生素以減少感染的發生[10-11]。

本研究結果顯示，非BI組患者并發癥情況、部分血生化指標及器官衰竭等方面均顯著優于BI組，且肝性腦病、MELD評分是HBV-ACLF患者發生BI的獨立危險因素，而預防性抗生素使用則是保護性因素。有研究表明，腹水、肝性腦病與HBV-ACLF患者病情嚴重程度、BI并發均呈顯著相關[12-14]。預防性使用抗生素可以限制潛在HBV-ACLF肝功能損傷，同時也是防止患者病情復發的重要措施。ACLF患者存在極高的醫院相關感染風險，預防性抗生素的早期使用可以有效改善患者預后。由于抗菌有效性和低肝腎毒性，第三代頭孢菌素被推薦為晚期肝硬化患者的一線預防性藥物。特別是對于社區獲得性感染患者，第三代頭孢菌素頭孢噻肟可作為首選藥物[15]。不過HBV-ACLF患者預防性藥物的選擇目前并無共識。Liu等[16]研究表明第三代頭孢菌素療效高于其他類型抗菌藥物，更適合用于預防性治療HBV-ACLF。當前制定標準化預防性抗生素治療方案對HBV-ACLF患者是緊迫的，今后需要更多研究探討。

綜上所述，肝性腦病、MELD評分是HBV-ACLF患者并發BI的獨立危險因素，預防性使用抗生素可有效改善HBV-ACLF患者預后。