安寧療護護士準備度質性研究

蔡宏瀾，牛 璇，王 雅，王 娟

安寧療護也稱臨終護理，指臨終病人對治愈性醫療無反應時，為病人及其家屬提供生理、心理、社會等全方位護理照顧，使其臨終時獲得尊嚴和安寧，從而提高死亡質量的護理模式[1-2]。世界衛生組織(WHO)指出，全球每年約4 000萬例臨終病人需要安寧療護服務，但僅有14%的病人可獲得安寧療護[3]。國內研究顯示，臨終病人存在過度治療、無效治療且安寧療護給予不足現象[4-7]，為避免醫療資源浪費，減輕病人痛苦及其家庭經濟負擔，提升癌癥晚期病人生活質量、維護尊嚴和“善終”，安寧療護成為一種迫切需要。2017年我國發布《安寧療護實踐指南》和《安寧療護中心基本標準及管理規范》，以進一步推進安寧療護發展[8]。

護士是安寧療護實踐的主要實施者，護士對臨終關懷病人的準備程度是護士安寧療護應對能力的基礎。目前我國對安寧療護護士準備度的體驗研究相對較少，現有研究多為單一的對認知及實踐體驗的研究。本研究通過質性研究的方法，從了解安寧療護護士知識準備、技能準備、管理準備、態度準備的體驗探究其準備度狀況，分析現存問題，為制訂針對性安寧療護護士教育和培訓政策提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 訪談對象 采用目的抽樣法，2021年3月—2021年5月選取青海省2所醫院19名護士為調查對象。腫瘤內科、腫瘤外科、老年科及介入放射科護士14人及護士長5人。納入標準：本院職工，護理工作年限大于5年，有安寧療護經歷。排除標準：本院進修、實習護士。以資料飽和，不再出現新信息確定樣本量。訪談對象一般資料見表1。

表1 訪談對象一般資料

1.2 資料收集方法 本研究在國外社會學質性研究培訓博士后的指導與參與下，由經過質性研究培訓、有多年臨床管理經驗的護理心理學碩士研究團隊采用半結構式訪談收集資料。研究團隊在查閱大量文獻的基礎上，結合本研究目的制訂訪談提綱。訪談提綱：①請您談談您所了解的安寧療護；②請您談談安寧療護中的溝通與交流；③如何管理病人的疼痛；④談談安寧療護病人的癥狀護理；⑤請您談談悲傷與喪親輔導；⑥請您談談瀕臨死亡期的照護；⑦請您談談臨終關懷護士心理準備；⑧作為管理者在安寧療護中的作用。訪談前向護士介紹本研究目的和內容，預約訪談時間，選擇安靜且不被打擾的環境進行訪談。整個訪談圍繞訪談提綱展開，經過訪談對象允許后全程錄音，訪談時間30～40 min。

1.3 資料分析 每次訪談結束后24 h內將錄音轉為文字。采用Colaizzi分析法獨立分析資料，2名研究者將資料歸納，提煉成主題與主題群，討論分析形成最終主題和亞主題，并對護士的體驗整體描述，將結果反饋至訪談對象，驗證內容真實性和一致性。

1.4 質量控制 訪談前研究者選取2名護士進行預訪談；正式訪談選取的19名護士在護理工作年限、職稱等方面均具有代表性；訪談前，預約訪談時間、地點，訪談時長設置為30～40 min；訪談過程中，研究者全面、詳盡真實地做好觀察記錄。研究者本人對轉錄文本最終校正，并將結果反饋至受訪者處確認；與研究小組成員分析討論資料，最終確定編碼與主題。

2 結果

共提煉出4個主題，安寧療護護士需要心理護理技能準備；死亡教育知識、時機及方法準備；疼痛護理、癥狀護理及舒適護理基本技能準備；面臨壓力和困境及社會支持系統欠缺心理準備。

2.1 心理護理技能準備 心理支持和心理干預臨床需求迫切，護士有較好的心理護理意識，但缺乏心理護理技能相關知識。N6：“安寧療護護士最重要的技能是心理護理。”N3：“臨床護士心理護理相關知識太少，看見病人痛苦太多，感覺自己語言蒼白無力，心里難過。”N9：“感覺自己心理學知識欠缺。”N7：“需要接受系統心理護理知識培訓學習。”N14：“臨床護士心理護理不夠專業。”N15：“安寧療護病人心理評估后應給予病人專業心理干預。”

2.1.1 哀傷輔導 作為接觸病人和家屬時間最多的護士，通常會肩負起哀傷輔導的重任，但臨床護士普遍缺乏哀傷輔導知識與技巧。護士對于病人家屬的哀傷輔導，通常不知如何去做，缺乏標準規范的流程。N13：“會有家訪，去看望、安慰，給予精神支持。”N5：“時常找不到家屬的點，感覺很蒼白，另外臨床工作忙碌，跟進工作應交給社區去做。”N19：“電話聯系，大部分病人家屬都還可以，個別病人家屬態度冷漠，不想再和醫護人員聯系。”面對病人悲傷不舍的情緒，安寧療護護士會要求家屬盡可能照顧、陪伴病人，并協助病人家屬完成其未了心愿。N10：“護士常常不知道怎么做。”N13：“盡可能讓病人去表達，他們不舍哪些方面。”臨終病人除了需要承受身體的不適，同時遭受著精神的折磨，且越臨近死亡，病人的靈性需求越大，因此需要溝通和應用肢體語言安撫病人。臨床中醫護人員常對病人的需求關注不足。N1：“有病人曾說過，護士只關注我的癥狀，將我看作了一個器官，未關注我整體的身心狀況。”

2.1.2 溝通技能 在臨床中與安寧療護病人及家屬建立穩定的關系，對于護士而言比較困難。N4：“不知道如何開口問病人。”N7：“溝通先從病人家屬入手。”N5：“非正式的方式進行溝通，在治療或是巡視病房時。”N15：“時常會有深深的無力感。”病人出現疼痛、惡心、嘔吐等不適，想盡快了解自己病情時，病人及家屬會有憤怒、情緒不穩定，那么護士該如何溝通？N6：“小心翼翼嘗試去溝通。”N14：“了解病人出現過激情緒的原因，通過家屬溝通、陪伴，盡量讓病人表達。”N15：“會用肢體語言去安撫。”病人入院初及病情發生變化時，病人家屬會有不信任或抵觸情緒，護士如何去溝通？N16：“先去做而不是先去說，盡可能去幫助、去關注。”

2.2 死亡教育知識、時機和方法準備 死亡教育是安寧療護中較欠缺的部分，也是護士在臨床實踐中一直探索的重要部分。死亡教育的缺失使大眾缺乏死亡教育的基本知識。N1：“針對全民，納入9年制義務教育，而不是針對臨終期的病人。”N13：“死亡教育是一種理念，需要病人及家屬一點點感受。”死亡教育可通過患教會、集中講授等，慢慢帶入、滲透，之后按病人及家屬需求一對一講授。組織病人及家屬一起觀看電影、宣傳片、宣傳冊，選定主題討論。N3：“我們通常會用宣傳展板、公休座談會的形式進行死亡教育。”N17：“護士主導，病人及家屬參與共同講述，一起討論，效果會更好。”N19：“引導病人和家屬，對于死亡的必然性，讓他們去思考。”死亡教育的時機是病人情緒平靜、對疾病接納的時期。N4：“病人情緒較平靜時以講故事的方式切入，讓病人明白需要看淡生死。”N5：“死亡教育未達到預期，我們的文化忌諱談論生死，家屬和病人想要回避，護士不容易介入，因此護士勢單力薄，希望醫生參與死亡教育。”N2：“未達到預期，但是開展比起不開展就是進步。”

2.3 疼痛護理、癥狀護理及舒適護理基本技能準備 臨床中護士應對病人的病情密切觀察，及時發現病人的疼痛及各種不適，準確評估，及時與醫生溝通，參與醫生會診，應用多模式鎮痛及對癥治療，及時有效緩解病人疼痛及不適癥狀。N14：“護士在病人的疼痛管理及癥狀管理中全程關注、觀察記錄、及時與醫生交流，扮演重要的角色。”臨床中護士對病人的關注和幫助，讓病人感受到溫暖和舒適，緩解病人焦慮、抑郁情緒。N6：“有次值夜班，我幫病人調了一下枕頭的位置，她說舒服多了，然后一直在感謝我，讓我覺得病人也挺容易滿足的。”非藥物止痛措施包括播放音樂、撫觸，必要時熱敷、曬太陽、變換體位等，對有宗教信仰的病人，可在病人知情同意情況下誦讀經文；而臨床中更多的時候，護士不知如何實施非藥物止痛措施。N13：“非藥物止痛措施很少會去應用。”

2.4 面臨壓力和困境及社會支持欠缺心理準備 面對安寧療護病人，護士常常不知如何去做，很多時候感覺自己的安慰蒼白無力。護士自己的力量薄弱，沒有醫生及其他人員的充分協作，臨床上安寧療護的工作仍然很表淺。N13：“關于安寧療護，醫生不會主動與病人及家屬溝通。”N15：“剛開始時心很熱，可是當遇到病人及家屬不理解時會感覺自己沒有力量。”N17：“醫生很重要，卻不會有意溝通。”醫生配合度不夠，護士勢單力薄。N2：“醫生的認識、理念不夠，如何去影響醫生，還需要很長的路要走。”N10：“當護士面臨病人病故而感到無助和難過時，不知如何安慰護士，感覺語言蒼白無力。”在工作中護士面對負性信息時，通常會采取自我消化、和科室同事交流的方式，很少向領導求助及家人傾訴，護士獲取的社會支持較少。N1：“當面臨壓力與困境時，我通常都是在自我消化。”N2：“同事之間互相傾訴。”N4：“不想告訴家人，會持續2～3 d，以追劇的方式緩解。”N9：“自我疏導，因為家人不能理解。”作為管理者為保證安寧療護護士處于較好的身心健康狀況，需指引、培訓臨床護士做好自我管理。N11：“充實自己，積累經驗。”N12：“調整好自己，可以參與冥想、運動等。”N18：“作為管理者能夠關心、認可護士，給予心理上支持。”

3 討論

3.1 心理護理是安寧療護護士迫切需要提升的技能 研究發現，安寧療護護士不知如何應對病人的心理困擾，實施心理支持的相關知識不足，還容易漏掉有特殊情況的病人[9]。本研究結果顯示，安寧療護護士自覺心理學知識欠缺，需要接受系統心理學技能培訓，以維護自身心理健康，以及應用于臨床實踐中，緩解臨終病人心理痛苦。心理護理技能是開展心理護理的重要措施，學習心理學知識技能，擁有心理學視角，才能夠及時發現病人的心身需求，及時開展心理護理，滿足病人需求[10]。因此，開展針對安寧療護護士心理護理的繼續教育培訓班具有重要意義，繼續教育的內容應包括心理學基礎知識、維護護士心理健康和實施臨終關懷的方法、有效溝通的技巧、心理護理個案等理論及實際技能操作訓練等，以滿足安寧療護護士需求。

3.2 提升安寧療護護士哀傷輔導能力 研究表明，醫護人員哀傷輔導可緩解喪親者的負性情緒，使其適應及接受喪親事件，減少喪親者精神和心理問題的發生[11-12]。本研究結果顯示，臨床安寧療護護士雖心懷同情，卻不知該如何科學有效地安撫病人或家屬的情緒。因此，參考國外哀傷輔導指南，總結安寧療護護士哀傷輔導循證證據，制定適合我國安寧療護護士的哀傷輔導流程，幫助安寧療護護士提升撫慰喪親者的能力，以解決社會需求與護士哀傷輔導能力不足的矛盾。

3.3 做好臨終病人的疼痛護理、癥狀護理及舒適護理 疼痛不適是臨終病人最為常見的癥狀，嚴重影響病人生理、心理和社會功能。本研究結果顯示，安寧療護護士在臨終病人的疼痛評估、疼痛干預、癥狀持續關注、舒適護理及健康教育工作中發揮著重要作用。我國疼痛管理模式已從醫生為主導的醫護合作模式轉向以護士為主體的模式[13-15]。舒適護理是指幫助病人處于一種平靜、安寧的精神狀態，病人身心健康、沒有疼痛、沒有焦慮，有輕松自在的感覺[16]。滿足病人的舒適需求是安寧療護的核心內容[17]。因此，早期識別病人疼痛不適、積極實施多模式止痛措施，連續主動進行疼痛管理，并持續關注病人癥狀緩解狀況在促進病人舒適中具有重要意義。在臨床中應盡可能為安寧療護病人創造舒適的環境，提供完善的舒適照護服務，做好疼痛護理及癥狀護理控制病人疼痛，使其身體舒適、得到更多的心理和社會支持。

3.4 掌握更好的時機和方法實施死亡教育 死亡教育作為安寧療護重要的組成部分，不僅能夠幫助病人認識死亡，更能引導病人樹立積極的生命觀，培養其面對生活的勇氣[18]。由于我們的文化忌諱談論生死，因此死亡教育不應僅僅針對安寧療護病人及家人，應是普及大眾的一種理念和教育。希望護士主導、醫生參與、與病人及家屬建立信任關系的基礎上，在病人平靜接納期，通過集體教育結合針對性個體教育，以講故事、看電影、主題討論等方式循序漸進地開展死亡教育，讓病人及家屬思考并接納。

3.5 安寧療護護士需要獲得更多社會支持 安寧療護護士身處臨床一線，見證病人的痛苦與生命的無常，出于對病人及家屬的同情和共情，常會有深深的無力感，甚至出現嚴重的身心困擾[19]，這種情況被稱為替代性創傷。替代性創傷的護士會出現職業倦怠、身心疲憊及家庭應激等問題[20]。本研究結果顯示，護士很多時候感覺自己的安慰蒼白無力，護士自己的力量薄弱，會陷入深深的無力、自責、難過的情緒中，并且護士大多只能通過自我消化、自我調整緩解不良情緒，社會支持系統明顯欠缺。為避免替代性創傷的發生，首先通過調整護士認知[21]，使其接納自身負性情緒，覺察非理性信念并進行調整。其次，護士需要設置工作與生活的界限，在工作中不斷總結找尋意義、練習放松技巧、主動與同事領導交流和分享等[2]。此外，最重要的是獲取社會支持，包括親朋好友的支持和幫助，是滿足個體社會、生理及心理需求的重要資源[22]。從管理者角度，應給予安寧療護護士更多的關注，預防為主，及時識別不良情緒、積極進行干預。

4 小結

本研究通過對19名安寧療護護士進行深入訪談，了解安寧療護護士為臨終病人提供護理時的內心需求及護理體驗，提煉出安寧療護護士需要心理護理技能準備；死亡教育知識、時機及方法準備；疼痛護理、癥狀護理及舒適護理基本技能準備；面臨壓力和困境及社會支持系統欠缺心理準備4個主題。建議加強安寧療護護士心理護理技能培訓，開展系列講座或工作坊等引導護士積極參與；給予安寧療護護士更多的支持與關注，及時識別其不良情緒、積極進行干預；同時需要進一步探索研究適合我國安寧療護護士的哀傷輔導標準化流程，為安寧療護護士更好地開展安寧療護提供支持。