基于階梯式進食、吞咽功能康復訓練和舌部功能鍛煉的聯合護理應用于喉癌術后吞咽功能障礙病人的效果分析

張智霖

喉癌是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤之一，病人例數約占頭部腫瘤病人總例數的15%，其發病率仍呈逐年上升趨勢[1-2]。喉癌多發于有吸煙史的50～70歲的男性，且發現時多處于晚期，嚴重影響病人生存質量[2]。目前，喉癌主要治療手段為手術切除和放化療等，其中手術為最有效的治療手段[3]。但喉癌術后病人將面臨吞咽功能障礙、發音喪失及呼吸模式的改變，從而影響病人生活質量[1-2]。此外，喉癌術后的吞咽功能障礙和發音喪失會對病人造成較大的心理負擔，進而對病人預后造成嚴重影響[4-5]。因此，加強喉癌術后病人吞咽功能障礙的護理干預對改善病人預后具有重要意義。

對喉癌術后吞咽功能障礙病人實施傳統常規護理，效果不明顯，亟需個性化、綜合性的護理干預[6-7]。階梯式護理干預是根據疾病不同階段采用逐級遞進的方式進行護理干預，從而對病人進行個性化護理，提高病人依從性及康復效果[7-8]。在喉癌術后吞咽困難病人中，階梯式護理主要包括階梯式進食、吞咽功能康復訓練等，它們主要是在專業護理人員的指導下，根據病人飲食及吞咽恢復情況對其進行遞進式的護理干預[7-9]。有研究提示，舌部功能鍛煉可改善舌部疾病病人的發音情況及發音清晰度[10]。目前研究提示，階梯式進食、吞咽功能康復訓練及舌部功能鍛煉在病人中的單獨應用較常規護理已初顯優勢[7-10]，但基于上述3種干預措施的聯合護理在喉癌術后吞咽障礙病人中的應用研究，目前尚未見報道。因此，本研究旨在探究基于階梯式進食、吞咽功能康復訓練和舌部功能鍛煉的聯合護理應用于喉癌術后吞咽功能障礙病人的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年12月—2020年12月我院收治的110例喉癌術后吞咽功能障礙病人為研究對象。納入標準：經間接喉鏡、纖維喉鏡及病理等檢查結果確診為喉癌；年齡18～70歲[1-2]；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①術后不能主動進食、依從性差；②合并嚴重器質性疾??；③術前接受放化療；④合并其他惡性腫瘤；⑤術后并發肺部感染、喉瘺、咽瘺[7]。隨機將病人分為常規護理組和聯合護理組各55例。常規護理組男28例，女27例；年齡40～55(47.5±6.3)歲。聯合護理組男30例，女25例；年齡39～57(48.1±7.5)歲。兩組病人臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 常規護理組 實施常規護理干預[11-12]。遵醫囑對喉癌術后病人進行常規鼻飼護理，鼻飼一般需維持11～18 d，根據主治醫師要求選擇鼻飼飲食種類，責任護士觀察記錄病人鼻飼過程中有無特殊情況。與病人溝通交流，緩解病人不良情緒。為病人提供用藥指導，并定時對臥床病人進行翻身及被動肢體運動。指導病人進行頸部訓練，囑病人行頸部前彎、左右側彎、左右旋轉等動作，活動度均為30°，動作維持3 s，重復整個運動3 min，每日3次。指導病人進行肩部訓練，囑病人行肩關節前舉、后伸、內收、外展等動作，鍛煉肌群力量，以促進病人肩功能恢復。指導病人進行常規吞咽功能訓練，囑病人手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方皮膚，引起下頜上下運動及舌部前后運動，繼而引發吞咽，每日5次，每次5 min。

1.2.2 聯合護理組 在常規護理基礎上實施基于階梯式進食、吞咽功能康復訓練和舌部功能鍛煉的聯合護理干預[7-9,13]。①階梯式進食：第一檔食物以食品功能調整劑1.5 g加入200 mL 85 ℃以上牛奶或紅糖水中，充分攪拌后冷卻呈凝膠狀。給予病人每日1～3次攝食訓練，1～2 d后評估病人進食、吞咽恢復情況。第二檔細泥或細餡食物，以凝固劑舒食素U 1.0 g聯合米粥或舒食素G 1.5 g聯合200 mL菜類，粥、菜類熬熟后混合，并于85 ℃以上使用攪拌機攪拌均勻，制成細泥或細餡；1～2 d后動態評估進食、吞咽恢復情況。第三檔液體流質食物，以食品功能調整劑中增稠劑舒食素S調制為3種稠度流質食物，分別為高稠(100 mL水+3 g舒食素S)、中稠(100 mL水+2 g舒食素S)、微稠(100 mL水+1 g舒食素S)。病人進食前進行吞咽功能評估，根據評估結果為病人選擇不同檔食物，個體化指導病人從最安全稠度食物循序過渡。②吞咽功能康復訓練：根據病人術后恢復情況，給予更為細致化的吞咽功能康復訓練，每次訓練間隔3 h。術后7 d指導病人緩慢進食，囑病人放松，保持心情愉悅15～30 min，取端坐位，頭低30°，下頜內收。初次進食應少量多餐，小口慢咽，注意禁飲流食、水，先給予糊狀飲食。咀嚼食物成團，分幾次咽下，以使食物全部通過咽部。每吞咽1次清洗1次口腔，吞咽后叮囑病人咳嗽，以咳出咽部的食物殘渣。③舌部功能鍛煉：囑病人張口，以舌尖舔上、下唇，抵壓硬腭部，間隔5 min做1次，共做3次，分別于清晨、中午、下午進行。

1.3 評價指標

1.3.1 生活質量及吞咽功能 病人生活質量采用癌癥病人生存質量核心量表(QLQ-C30)[14]與匹茲堡睡眠指數量表(PSQI)[15]評價，病人吞咽功能采用吞咽功能評價表(SSA)[16]評價。QLQ-C30包含認知、角色、軀體、情緒及社會功能5個功能領域，3個癥狀領域，1個總體健康狀況及6個單一條目，標準分為0～100分，得分越高表明病人生活質量越高。PSQI包含7個因子，每個因子評分0～3分，得分越高表明病人睡眠質量越差，從而生活質量越低。SSA量表得分越低表明病人吞咽功能越佳。

1.3.2 心理狀態 采用抑郁自評量表(SDS)[17]、焦慮自評量表(SAS)[18]評估病人心理狀態，得分與病人心理狀態成反比。SDS共包含20個項目，得分53～62分為輕度抑郁、63～72分為中度抑郁、73分及以上為重度抑郁。SAS包含20個項目，采用4級評分，得分為20個項目分數相加×1.25，得到標準分。SAS、SDS評分與病人焦慮、抑郁程度成正比。上述2個量表共同反映病人心理狀態。

1.3.3 臨床療效 按照顯效、有效、無效評估病人吞咽功能恢復情況[19]。顯效：吞咽功能恢復正常，可進食水，無嗆咳。有效：吞咽功能部分恢復，飲水存在嗆咳。無效：病人吞咽功能無改善，甚至加重?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

表1 兩組病人干預前后QLQ-C30及PSQI量表評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后SSA量表評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后SDS及SAS量表評分比較 單位：分

表4 兩組病人臨床吞咽功能療效評估

3 討論

喉癌主要表現為聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難等，對病人生命健康造成威脅[2]。臨床中喉癌病人以手術治療最有效，但術后給病人帶來的創傷較大[3]。不僅導致病人暫時或長久喪失發音功能，而且還會因生理、社會因素等讓病人產生巨大的心理壓力，產生焦慮、抑郁等負性情緒[5,12,20]。因此，對喉癌術后病人進行合理有效的護理干預具有重要意義[21-22]。

為了評估基于階梯式進食、吞咽功能康復訓練和舌部功能鍛煉的聯合護理應用于喉癌術后吞咽功能障礙病人的效果，本研究采用QLQ-C30、PSQI及SSA評估病人生活質量及吞咽功能，同時采用SDS和SAS評估病人心理狀態，最后評估了臨床療效。結果顯示，干預后聯合護理組病人PSQI和SSA評分明顯低于常規護理組，QLQ-C30評分明顯高于常規護理組(P<0.001)。表明基于階梯式進食、吞咽功能康復訓練和舌部功能鍛煉的聯合護理可明顯改善喉癌術后吞咽功能障礙病人的生活質量、吞咽功能。這可能與聯合護理中階段式康復護理注重科學的進食體位訓練、初期食物選擇和進食方式等有關。研究表明，喉癌術后吞咽障礙病人接受吞咽功能訓練和舌部功能鍛煉，能促進病人吞咽功能的恢復，改善病人的生活質量，提高病人康復效果[8-10]，與本研究結果一致。

惡性腫瘤是嚴重危害人們身心健康的疾病。臨床研究顯示，大多數惡性腫瘤病人存在心理應激反應，手術對病人的創傷以及病人對手術效果及自身預后的擔憂均會對病人心理造成嚴重影響，進而影響其治療、康復鍛煉的依從性，不利于術后康復[23-24]。本研究結果顯示，干預后聯合護理組病人SDS及SAS評分明顯低于常規護理組(P<0.001)。表明基于階梯式進食、吞咽功能康復訓練和舌部功能鍛煉的聯合護理可更有效地改善病人的心理狀態。喉癌術后病人由于機體疲乏加重、免疫力降低，使病人生活質量下降，對病人心理造成嚴重負面影響[5,12,20]?；陔A梯式進食、吞咽功能康復訓練和舌部功能鍛煉的聯合護理在改善病人吞咽功能障礙的同時，也明顯改善了病人的生活質量，從而“切斷”了導致病人心理障礙的關系鏈，從而使病人干預后心理狀態得到明顯改善。本研究結果顯示，聯合護理組病人總有效率明顯高于常規護理組(P<0.05)。表明基于階梯式進食、吞咽功能康復訓練和舌部功能鍛煉的聯合護理可明顯提高病人的臨床療效。

綜上所述，基于階梯式進食、吞咽功能康復訓練和舌部功能鍛煉的聯合護理應用于喉癌術后吞咽功能障礙病人，可明顯提高病人的生活質量、睡眠質量，改善病人的吞咽功能，并可有效改善病人的心理狀態，提高臨床療效。由于時間及條件的限制，本研究缺乏對病人的長期隨訪和觀察，且樣本量較小。今后的研究中可考慮擴大樣本量和延長干預及隨訪時間，以進一步觀察基于階梯式進食、吞咽功能康復訓練和舌部功能鍛煉的聯合護理應用于喉癌病人的遠期效果。