停用奧卡西平致可逆性胼胝體壓部病變綜合征1例并文獻復習

米秀秀 楊瑞龍 張 謙

1 甘肅中醫藥大學,甘肅省蘭州市 730050; 2 甘肅省中醫院腦病一科

1 病例資料

患者，女，因“發作性意識喪失伴四肢抽搐1年半余”于2020年6月15日收住我院腦病科病房。患者1年半前行走時突發意識喪失，跌撲在地，四肢抽搐，半小時后意識轉清，無特殊不適，120送至外院，查顱腦CT、心電圖未見明顯異常，未做特殊處理。2個月前在家看孩子時再次出現意識喪失，四肢抽搐，流口水，仍半小時轉清，頭痛，1個月前早晨5時左右，出現意識喪失，性質同前，至外院就診，頭顱MRI未見明顯異常，行腰椎穿刺術腦脊液化驗未見異常，查長程視頻腦電圖：清醒及睡眠時額、中央、右側前中額可見少量高波幅棘慢復合波、棘波、高尖波單個發放，診斷為“癲癇”，予以奧卡西平1片，口服，2次/d，口服13d后出現雙下肢皮疹故停藥，繼而出現視力下降，偶有眼球震顫。為進一步診治，故今日來我院就診，門診以“癲癇”收住我科。入院癥見：神清，精神尚可，視力較前下降，眼球震顫，無頭暈，無惡心及嘔吐，無意識喪失及四肢抽搐發作，食納可，大便質稀，小便量少次頻，夜間睡眠欠佳。既往史：癲癇病史。月經生育史：月經規律，經量正常，孕1產1(兒子)，自然順產。個人史：無不良嗜好。家族史：無特殊。生命體征：T:36.4℃,P:84次/min,R：20次/min,BP：117/73mmHg(1mmHg=0.133kPa)。雙側視力較發病前有所下降，眼底：視網膜血管動脈細。眼球震顫。余未見明顯陽性體征。神經系統檢查：無明顯陽性體征。

治療經過：錄像監測腦電圖示：視頻錄像全程無異常。睡眠期額、中央、右側額、前中顳可見少量中高波幅的棘波、尖波及棘慢綜合波發放。顱腦核磁平掃：胼胝體壓部局灶性異常信號，胼胝體壓部見局灶結節狀等T1稍長T2信號影(見圖1)，T2Flair呈稍高信號影，DWI呈高信號影(見圖2)。血沉; 9mm/60min；自身抗體檢查均為陰性；腫瘤系列在正常范圍內； 甲狀腺功能全項：促甲狀腺素上升6.740,總T3下降1.030 ；糞常規無異常；尿常規無異常；血管炎五項為陰性；病毒系列無異常；凝血系列中血漿抗凝血酶3活性測定結果上升136.30%；生化全項中載脂蛋白0.99g/L。根據患者病史，結合磁共振檢查考慮停用奧卡西平致可逆性胼胝體壓部病變綜合征。給予拉莫三嗪口服抗癲癇治療，口服地塞米松5mg，10d后眼震消失，視力較前恢復。30d后復查顱腦核磁平掃：胼胝體壓部T1、T2未見明顯異常，DWI、Flair信號略高(見圖3)，與前片比信號明顯減低。復查錄像監測腦電圖：醒睡期兩側前中顳偶見高幅3～4C/S為主的尖慢波非同步性散在發放。

圖1 治療前胼胝體壓部等T1，稍長T2信號影

圖2 治療前胼胝體壓部T2Flair呈稍高信號影，DWI呈高信號影

圖3 治療后T2Flair胼胝體壓部信號略高，DWI胼胝體壓部信號略高

2 討論

可逆性胼胝體壓部病變綜合征(Reversible splenial lesion syndrome, RESLES)是Garcia-Monco等[1]于2011年在詳細整理前人報道并描述了這一病癥臨床與影像綜合征而提出的新術語。胼胝體壓部可逆性病變最早于1999年由Kim等[2]在監測隨訪服用抗癲癇藥物的患者頭顱磁共振影像學表現期間，發現一部分患者胼胝體壓部位檢測到異常信號。當時，他們認為這種變化可能是由抗癲癇藥物引起的大腦脫髓鞘病變。胼胝體是分布于大腦半球底部的髓質，是大腦半球中最大的連合纖維，該部位髓鞘組織含水量較周圍其他部位豐富，血液供應豐富，主要來自前循環。因此，該部位容易受電解質變化的影響，發生細胞毒性水腫。研究認為胼胝體與兩側大腦皮層的感覺分析、視覺的協調功能等密切相關。RESLES好發于兒童及青年人群，無性別差異[3]，影像學中根據病變部位的不同將其分為兩種類型，表現為僅累及胼胝體壓部的孤立性病變為Ⅰ型,同時累及胼胝體壓部及其他部位白質為Ⅱ型[4]，本文中介紹的病例為Ⅰ型。

RESLES發病機制尚不明確，病因多樣，常見病因有：(1)癲癇：包括癲癇發作和抗癲癇藥物突然戒斷[5]，研究表明，可逆性胼胝體壓部綜合征的發生與突然停用抗癲癇藥物更加具有關聯性，目前與本病發生相關的抗癲癇藥物有數種，其中發生率最高的藥物為卡馬西平突然停藥。本病例中所報道的就是因患者突然停用卡馬西平而引起的大腦髓鞘異常信號，是由于突然停藥導致體內藥物濃度迅速變化，大腦胼胝體壓部水電解質紊亂自我保護功能較差，導致髓鞘細胞毒性水腫。(2)感染因素：包括細菌感染和病毒感染，其中以病毒感染最為常見。石凱麗等[6]報道了1例小兒輪狀病毒性腸炎伴驚厥而引起的RESLES，認為輪狀病毒侵犯腦組織導致驚厥發生，頻繁驚厥可能引起胼胝體壓部可逆性病變。(3)代謝性疾病及電解質紊亂：低血糖，高鈉血癥等。王龍等[7]報道了1例低血糖腦病引起的RESLES，胼胝體壓部是低血糖腦病的好發部位，由于胼胝體壓部髓鞘含水量豐富，易受到水電解質變化的影響。(4)其他病因包括高原性水腫、厭食癥等。

本案例患者發病前因口服奧卡西平1片/次，2次/d，連服13d后出現雙下肢皮疹故突然停藥，隨后出現視力下降，偶有眼球震顫等臨床表現。根據藥品說明可知，本例患者服用奧卡西平劑量在合理用藥范圍，因此可以排除是用藥劑量過大而引起的皮膚過敏反應。抗癲癇藥奧卡西平主要是通過其代謝產物單羥基衍生物(MHD)發揮藥理學作用[8]，食物不會影響藥物的吸收，因此可以空腹或與食物同服，奧卡西平在肝臟中細胞酶的作用下迅速轉化或幾乎完全降解為具有藥理活性代謝物MHD，進入血液，達到血藥濃度發揮抗癲癇作用，最后經尿液排出體外。服用奧卡西平后皮膚過敏反應，皮疹(5.3%)和斑丘疹(1.3%)，大多數患者癥狀多為一過性，癥狀較輕。民福利等[9]報道了奧卡西平導致皮膚不良反應的發生機制與奧卡西平導致輕度斑丘疹與HLA-B*1301有關系。郭濠寧等[10]報道了1例奧卡西平致皮疹合并重度血小板減少癥狀病例，患者使奧卡西平片10d后出現全身皮疹，顏面部及雙下肢水腫，查血小板已達危急值，最低時為5×109/L，立即停用奧卡西平并予以對癥治療后，全身皮疹和顏面、雙下肢水腫消退。根據報道可知該患者是由于使用奧卡西平而出現皮膚變態反應。因此，在臨床用藥中必須注意所用藥物可能出現的不良反應，過敏體質者慎用。

RESLES臨床表現多不典型，缺乏特異性，其癥狀多與發病原因密切相關。因病毒、細菌感染而引起多會出現發熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、神經功能缺損等癥狀；代謝性疾病及電解質紊亂臨床表現有意識障礙、精神異常、局灶神經缺損以及電解質紊亂等實驗室表現；高原性疾病臨床表現有頭痛、頭暈、耳鳴、視物模糊等癥狀，以及獨特的高原環境對該病的發病有一定影響。本例中患者發病是由于癲癇突然停藥而引起，患者癲癇發作時表現為意識喪失，四肢抽搐，流口水，半小時后轉清，遺留頭痛癥狀，常規服用奧卡西平數天后出現雙下肢皮疹故停藥，然后出現視力下降，偶眼球震顫。因此，通過臨床表現一般不能確診該病，磁共振檢查是診斷該病的主要依據。RESLES的MRI特征性影像學表現為胼胝體壓部出現局灶性類圓形、邊界清楚的孤立結節,T1WI呈均勻的低信號，T2WI和T2FLAIR呈稍高信號,DWI呈高信號，增強掃描無明顯強化效應。治療后復查異常信號消失。

治療本病國內外尚無統一的治療方案，以對因治療、對癥治療為主要手段。本例中根據患者病史，臨床表現，結合常規檢查、腦電圖、磁共振檢查認為是停用奧卡西平致可逆性胼胝體壓部病變綜合征，故臨床治療中筆者將抗癲癇藥物奧卡西平換為拉莫三嗪，聯合地塞米松治療,10d后眼震消失，視力較前恢復；30d后復查頭顱MRI病灶消失，疾病痊愈。

綜上所述，可逆性胼胝體壓部綜合征是由各種復雜病因引起，導致胼胝體壓部發生細胞毒性水腫病變，具有典型MRI成像，預后良好的疾病。而其發病與突然停用抗癲癇藥具有相關性，因此，抗癲癇藥物劑量加減變化、停用或更換藥物時需在專科醫生的指導下進行。