盲腸化膿性炎癥并穿孔伴發急性闌尾炎1例及文獻復習

胡曉林

解放軍91922部隊醫院外科，海南省三亞市 572000

急性右下腹痛在急腹癥患者中最多見，它是急性闌尾炎、盲腸穿孔、右側輸尿管結石、宮外孕等疾病共有的癥狀,特別是急性闌尾炎合并有鄰近部位臟器(或組織)疾病的患者在診治過程中誤診和漏診的情況仍時有發生[1-2]，為提示臨床醫師在此類患者的診斷上應對臨床資料進行綜合分析，適當擴大鑒別診斷的病種范圍，術中必須仔細進行腹腔探查，才可避免誤診和漏診。現將筆者于南部戰區海軍第二醫院外一科工作期間收治的1例盲腸化膿性炎癥并穿孔伴發急性闌尾炎，術前漏診盲腸穿孔的病例報道如下。

1 病例資料

患者男性，43歲，因“右下腹痛2d，加重伴發熱5h”于2020年5月27日急診以“急性闌尾炎”收住南部戰區海軍第二醫院外一科。體格檢查：體溫(T):38.9℃，脈搏(P):93次/min,呼吸(R): 23次/min,血壓(BP):100/46mmHg(1mmHg=0.133kPa)。由同事攙扶入病房，急性病容，對答如流，查體合作。腹平坦，腹壁未見曲張靜脈，未見腸型蠕動波；肝脾肋緣下未觸及，全腹未捫及明顯包塊；莫菲氏征(-)，右下腹腹肌緊張，壓痛(+)、反跳痛(+)，結腸充氣試驗(+),腰大肌試驗(-)，閉孔肌試驗(-)；肝區及右側腎區叩擊痛(-)，腹部移動性濁音(-)；腸鳴音6～8次/min,未聞及氣過水聲。實驗室及輔助檢查：(1)血分析：WBC 18.59×109/L,GR# 15.80×109/L， GR 85.3%；C反應蛋白(CRP)17.6mg/L；新冠抗體IgM(-)，新冠抗體IgG(-)。(2)闌尾彩超(右下腹闌尾區掃查)：可探及范圍30mm×9mm條狀低回聲，邊界欠清，動態觀察，其內未見明顯蠕動，橫切呈“類圓形”，探頭加壓試驗陽性，CDFI:壁上可見少許點狀血流信號。(3)盆腔螺旋CT平掃檢查所見:闌尾增粗，漿膜面毛糙，周圍腹膜增厚，腸管周圍可見片狀高密度影及小氣泡影。印象：①糞石性闌尾炎、闌尾穿孔；②右下腹腹膜炎。入院診斷：急性闌尾炎，局限性腹膜炎，全身炎性反應綜合征。入科后給予禁食水，補液抗炎、抗休克等治療，同時完善急診闌尾切除術的術前準備。術前檢查未發現明顯手術禁忌，于當日15:00在全麻下行急診腔鏡下闌尾切除術，術中探查肝、膽、胃、脾未見異常，發現右髂窩少量黃色膿液，回盲部腸管與側腹膜粘連并固定。遂調整患者體位為頭低腳高、左側傾斜，無損傷抓鉗撥開部分腸管，見盲腸周圍有部分大網膜包裹，超聲刀打開包裹部分，見闌尾近端被回盲部腸管、部分回腸及腸系膜包裹其中，遠端有長約3.0cm部分露出，闌尾露出部分充血、稍腫脹，表面少量滲出物覆蓋，吸盡右側髂窩積液，超聲刀分離回盲部腸管與側腹膜間的粘連，見粘連之間有少量黃色膿液滲出，予以吸盡，分離粘連后充分暴露闌尾，用超聲刀、吸引器銳性分離與鈍性分離相結合，分離闌尾近端與腸管間的粘連直至闌尾根部，見闌尾輕度充血未穿孔，闌尾根部周圍盲腸漿膜水腫增厚，距闌尾根部約2.0cm處盲腸有一凹陷狀潰破口，破口邊緣水腫并結構不規整，有少量黃白色黏稠膿液自凹陷處溢出，吸盡膿液可見直徑約1.0cm類球形糞石嵌頓其中，考慮盲腸穿孔可能，遂轉行常規剖腹探查術，取右側旁腹直肌切口進腹，自凹陷狀潰破口取出糞石，見盲腸壁穿孔處直徑約1.0cm大小，口大底小呈漏斗狀，局部腸壁水腫增厚，彎鉗自破潰口探查可順利進入腸腔內，證實為盲腸穿孔，遂行盲腸穿孔修補、闌尾切除及破潰口周圍增厚組織活檢術，右髂窩留置1根雙套引流管，外接引流袋及胃腸減壓器。術后予以禁食水、抗炎、補液及營養支持等治療，引流管于術后第6天拔除，第7天開始逐步恢復進食水。術后病理檢查證實盲腸化膿性炎癥并穿孔、單純性闌尾炎。患者于術后第10天出院，出院后隨訪12個月，預后良好。

2 討論

2.1 漏診誤診原因 病因的多樣性、病情的復雜性和急性腹痛診治的時效性要求是導致急性右下腹痛患者被誤診、漏診的常見原因。

急性右下腹痛患者都有起病急、病情重、進展快的特點，診治不當或不及時會導致嚴重并發癥的發生。但引起右下腹痛的病因極其復雜，闌尾、輸尿管、盲腸等臟器都在此互為毗鄰；且相鄰臟器疾病的臨床特點也極為相似；相鄰臟器還可能相繼或同時發生病變。盡快處置急腹癥的時效性要求又讓接診醫師在病史采集和查體上無法詳盡，全憑自己的經驗來處置。

盲腸炎典型癥狀為右下腹痛和發熱，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道刺激癥狀[3]。該病多為腸腔內糞石、異物等原因使腸腔變窄或梗阻，或由于多菌種大量繁殖所致。盲腸炎患者腸壁膿腫形成后破潰則盲腸穿孔。

本例盲腸化膿性炎癥并穿孔伴發急性闌尾炎的患者，筆者在術中發現其盲腸穿孔小且有糞石嵌頓在穿孔處，所以從穿孔部位漏出的腸內容物量小且迅速被網膜包裹，故只表現為局限性腹膜刺激癥狀；該病例急性右下腹痛、發熱等癥狀和右下腹局限性腹膜炎的體征同急性闌尾炎的臨床特征高度吻合，這是本病例在術前漏診盲腸穿孔的客觀原因；院內B超診斷和CT報告均提示為急性闌尾炎；接診時過度參考輔助檢查報告和門診的診斷結果；沒有把少見病和可能并發的疾病納入鑒別診斷，是此例患者術前漏診盲腸穿孔的主觀原因。

2.2 防范漏診誤診的對策及措施

2.2.1 詳細采集病史和系統全面的體格檢查對防范漏診和誤診極為重要。腹痛患者的病史既能提示查體的側重點，還能結合體征來分析腹痛的演變過程。腹痛患者大多因疼痛而情緒緊張，接診醫生保持和善而又嚴謹的態度可緩解患者的焦慮情緒，有利于患者思路清晰地敘述完整的發病經過和腹痛的演變過程。體格檢查要全面細致，既要把查體重點放在疼痛部位，還要留意整個腹部及全身體征的變化，對需要進行肛檢及婦科檢查的患者決不能省事漏檢。

2.2.2 合理選擇輔助檢查項目。對急性右下腹痛患者可通過病史與查體來列出初步診斷和需鑒別的疾病，再選擇檢查項目來證實或排除需要鑒別的疾病。

文獻研究表明急性闌尾炎在急腹癥中所占比例最高[4]，因此在接診急性右下腹痛的患者時應首先將此病列入初步診斷或鑒別診斷中。血分析中的白細胞計數、中性粒細胞百分比一直作為重要炎性指標被用于急性闌尾炎的診斷和鑒別診斷[5]，因此，對右下腹痛的患者應常規進行血分析檢查。

超聲診斷具有操作簡單、影像實時直觀等諸多優點，是臨床上被廣泛應用的無創檢查，它不僅可檢出多種疾病類型，還能明確病變的部位、炎癥的程度、病變波及范圍以及病變與周圍臟器的毗鄰關系，在急性右下腹痛疾病鑒別診斷中具有重要意義，可將其作為此類患者的首選檢查方式[6-7]。全面腹部超聲診斷能夠降低診斷急腹癥的漏診誤診發生率。

多層螺旋CT(MSCT)在臨床上有掃描速度快、影像分辨率高等顯著優勢，當今已基本普及，MSCT能快速明確病灶位置及毗鄰臟器的情況，既可避免漏診及誤診的發生，還可給手術治療提供術區位置[4,8]。

故急腹癥患者應常規進行血分析和全面的腹部超聲診斷，還可在等待其他檢查結果的同時進行MSCT檢查。

2.2.3 對急性右下腹痛患者的臨床資料進行綜合分析，適當擴大鑒別診斷病種范圍。急腹癥患者病情變化進展快，診斷時要認真分析患者的全部臨床資料，應避免受他人診斷的影響而先入為主，也不能完全依賴儀器設備的檢查報告，一定要縝密思考，綜合分析，方能最大限度地避免漏診和誤診。

腹痛最劇烈的部位往往是原發病灶所在的位置，診斷上應先考慮疼痛部位可能發生的常見病和多發病，初步診斷可以是一個或多個；鑒別診斷上還要考慮到少見病和并發疾病的可能，這樣才能最大限度地避免漏診和誤診。

術前診斷為闌尾炎而行手術治療的患者，進腹后探查發現闌尾情況與患者癥狀體征不符時，一定要對闌尾附近臟器進行仔細探查，以便及時修正手術方案，避免漏診和誤診。

結合本例患者來看，仔細的腹腔探查非常重要，該患者若術中沒有仔細進行腹腔探查就不可能發現盲腸穿孔，而患者入院時已經有全身炎性綜合征的表現，若術中僅行闌尾切除，則會因為盲腸穿孔的漏診、漏治給患者造成嚴重后果。

2.2.4 有腹腔鏡手術指征的患者應首選腹腔鏡手術。腹腔鏡已成為當今診治急腹癥的常用手段[9]，氣腹的建立擴大了腹腔內的空間，給術者提供了清晰開闊的視野，方便術者對腹腔和盆腔進行充分細致地探查，能更好地防止漏診和誤診的發生。本例患者在腹腔鏡下發現闌尾炎癥較輕，不足以導致膿性滲出，仔細探查腹腔后才發現了盲腸穿孔，及時明確了盲腸穿孔的診斷，避免漏診而產生的嚴重不良后果；也為后面中轉開腹的手術切口位置選擇提供了直觀的信息，避免了因探查手術切口位置不準確所造成的非必要損傷。

總之，導致急性右下腹痛誤診漏診的原因極其復雜，只有在詳細進行病史采集、系統的體格檢查、合理選擇輔助檢查項目的基礎上，綜合分析患者全部臨床資料后科學診斷，術中認真仔細地進行腹腔探查，方能最大限度地避免漏診和誤診的發生。