9776例健康體檢人員肺結(jié)節(jié)的篩查狀況及危險(xiǎn)因素的探討*

吳建彬 蔣 磊 徐國(guó)厚 黃海峽 王丁要 王 遜 馬光慧 黃吟華

華東療養(yǎng)院,江蘇省無錫市 214065

隨著人口老齡化不斷加劇、環(huán)境氣污染不斷加重以及吸煙人數(shù)持續(xù)增加，肺癌成為發(fā)病率和致死率最高的惡性腫瘤。許多病例就診時(shí)為中晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后比較差，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)肺癌的5年生存率僅為16.1%[1]。隨著低劑量CT(LDCT)被廣泛應(yīng)用于早期肺癌篩查，發(fā)現(xiàn)許多人存在肺結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)是指影像檢查中發(fā)現(xiàn)的被肺內(nèi)組織包繞最大徑≤30mm的結(jié)節(jié)樣高密度影，可單發(fā)或多發(fā)，且不伴肺不張、衛(wèi)星病灶、胸腔積液、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大等征象[2]。肺結(jié)節(jié)可見于多種疾病，如炎癥假瘤、結(jié)核、錯(cuò)構(gòu)瘤或早期肺癌等。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，計(jì)算機(jī)輔助檢測(cè)系統(tǒng)(CAD)可發(fā)現(xiàn)解剖死角處的肺結(jié)節(jié)，提高早期肺癌的檢出率。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)發(fā)生、發(fā)展與多種因素相關(guān)，但是不同研究的調(diào)查情況存在一定差異[3]。本文通過對(duì)9 776例體檢者的肺結(jié)節(jié)篩查情況及有關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為肺結(jié)節(jié)的健康管理及早期肺癌篩查提供相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1—12月在我院接受體檢的上海市某區(qū)人員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：能根據(jù)醫(yī)生的要求完成胸部LDCT、體格及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)的檢查。能夠自主完成相應(yīng)的調(diào)查問卷及病史采集。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：檢查過程中有異物干擾圖像質(zhì)量者；有嚴(yán)重肺部感染或其他胸部疾病者；有肺部手術(shù)、放療病史者。最終符合納入研究對(duì)象共9 776例，其中男6 061例，女3 715例，平均年齡(47.00±12.13)歲。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受檢者知情同意。

1.2 方法 (1)基本資料收集：體檢前通過問卷方式完成病史采集，主要包括：年齡、性別、吸煙、飲酒、飲食及體育運(yùn)動(dòng)情況；其他如腫瘤家族史、高血壓、手術(shù)外傷、傳染病及過敏等。(2)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：幽門螺旋桿菌(HP)、血脂及血糖等情況。(3)LDCT檢查[5]：所選受檢者均采用GE Revolutions 256排CT機(jī)檢查。具體操作：掃描時(shí)，采取仰臥位，雙臂上舉，放置于頭部?jī)蓚?cè)，將胸部充分暴露；掃描范圍：患者吸氣末一次屏氣完成掃描，范圍從肺尖到肋膈角(包括全部肺)。采用掃描參數(shù)：依據(jù)受試者體重，采用管電壓100～140KVp；管電流<60mAs，總輻射暴露劑量≤5mSv，螺距0.938，層厚為5mm。掃描后原始數(shù)據(jù)行薄層重建，重建層厚為0.625mm，建議采用最大密度投影(MIP)重建。肺結(jié)節(jié)的觀察采用窗寬、窗位分別為1 200Hu、-600Hu。使用CAD(上海皓樺科技股份有限公司)結(jié)合人工閱片，由2名資深醫(yī)生共同閱片，對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行全面觀察和分析，意見不一致需進(jìn)行討論。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)高血壓：既往高血壓病史并服用降壓藥物者；收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓≥90mmHg。(2)血糖：空腹血糖(FPG)<6.1mmol/L，糖負(fù)荷后2h血糖<7.8mmol/L為正常血糖；超過正常值者為血糖升高。(3)血脂偏高：甘油三酯≥1.7mmol/L為血脂偏高。(4)運(yùn)動(dòng)情況：每周累計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥2.5h；不運(yùn)動(dòng)為運(yùn)動(dòng)頻率<1d/周，運(yùn)動(dòng)時(shí)間不限。(5)年齡：以50歲為界，根據(jù)年齡危險(xiǎn)度，分為<50歲，≥50歲兩組。(6)Hp感染：14C尿素呼氣試驗(yàn)，給患者口服14C尿素，如有Hp感染，20min后患者呼出的氣體中有14CO2，無Hp感染則無14CO2呼出。(7)吸煙、飲酒、飲食均衡、腫瘤家族史、傳染病及過敏情況由體檢者自行填報(bào)。(8)肺結(jié)節(jié)的判定[6]，陽性結(jié)果為：LDCT圖像中肺內(nèi)至少有1枚最大徑≤30mm的非鈣化結(jié)節(jié)。陰性定義為未檢出非鈣化結(jié)節(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析所得數(shù)據(jù)，對(duì)分類資料采用頻率和構(gòu)成比[n(%)]來表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)肺結(jié)節(jié)的檢出率和危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)節(jié)檢出的基本情況 該人群檢出肺結(jié)節(jié)者共7 802例，總檢出率約為79.81%，其中，男性檢出率為80.69%，女性為78.35%。不同年齡段肺結(jié)節(jié)的檢出率男性均高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.814，P<0.05)。5個(gè)年齡段之間肺結(jié)節(jié)檢出率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(男性：χ2=68.523，P<0.05；女性：χ2=58.749，P<0.05)，見表1。其中<30歲年齡段肺結(jié)節(jié)的檢出率最高，男性在40～49歲年齡段最低，女性在50～59歲年齡段最低且隨著年齡變化，肺結(jié)節(jié)的檢出率大致呈先下降再升高趨勢(shì)變化。

表1 不同性別、不同年齡段的體檢人群肺結(jié)節(jié)檢出情況分布[n(%)]

2.2 檢出肺結(jié)節(jié)的特點(diǎn) 綜合分析研究對(duì)象的CT影像資料，發(fā)現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)出現(xiàn)率最高，為84.31%，其次是非實(shí)性結(jié)節(jié)為11.48%，部分實(shí)性結(jié)節(jié)檢出率最少，但惡性病變率最高，為3.05%，見表2。

表2 不同密度類型結(jié)節(jié)分布和惡性結(jié)節(jié)檢出情況[n(%)]

2.3 肺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)因素的單因素分析 通過對(duì)肺結(jié)節(jié)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸煙、飲食不均衡、性別、年齡、高血壓、高血糖等因素與肺結(jié)節(jié)的檢出存在一定的相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。

表3 肺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果分布[n(%)]

2.4 肺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)因素的多元Logistic回歸分析 以有、無肺結(jié)節(jié)為應(yīng)變量，以單因素分析篩選出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(如吸煙、飲食不均衡、性別、年齡、高血壓、高血糖等)為自變量，進(jìn)入模型的各變量賦值后進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、性別、吸煙、高血壓及高血糖是影響肺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表4 肺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)因素的多元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著LDCT的廣泛應(yīng)用，進(jìn)行肺結(jié)節(jié)篩查可以提高早期肺癌的檢出率。但是，放射科醫(yī)生面臨著巨大的挑戰(zhàn)，即需要從大量薄層CT圖像中查找各種類型的肺結(jié)節(jié)。通常，找出較大類型的結(jié)節(jié)相對(duì)比較容易，但要明確有些鄰近血管的小結(jié)節(jié)存在困難，另外，不同的觀察者對(duì)肺結(jié)節(jié)的判斷分析存在差異，往往會(huì)導(dǎo)致大量肺結(jié)節(jié)漏診、誤診。因此，隨著科學(xué)技術(shù)的日趨進(jìn)步，肺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)的判定可基于影像組學(xué)和CAD聯(lián)合完成。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)LDCT聯(lián)合CAD系統(tǒng)對(duì)肺結(jié)節(jié)的檢測(cè)研究越來越多。許祖閃等[7]發(fā)現(xiàn)CAD系統(tǒng)對(duì)肺結(jié)節(jié)的檢測(cè)敏感性高達(dá)74.0%。本研究的肺結(jié)節(jié)檢出率偏高，為79.81%。實(shí)性結(jié)節(jié)的檢出率最高，為84.31%，其次是非實(shí)性結(jié)節(jié)為11.48%，部分實(shí)性結(jié)節(jié)中惡性病變檢出率最高，為3.05%。因此，由于新技術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用，CAD是放射科醫(yī)師提高肺結(jié)節(jié)檢測(cè)能力的有益補(bǔ)充，與LDCT聯(lián)合能夠提高肺結(jié)節(jié)的檢出率，為早期肺癌篩查提供更有價(jià)值的手段及提供更加完善的臨床篩查試驗(yàn)。

多項(xiàng)研究顯示[8]，不同性別之間肺結(jié)節(jié)的檢出率存在著顯著差異，且男性明顯高于女性。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在男性和女性中肺結(jié)節(jié)檢出率分別為80.69%和78.35%，且不同年齡段男性肺結(jié)節(jié)檢出率均高于女性。這可能與生活習(xí)慣有關(guān)，譬如，男性吸煙率較女性高，男性從事暴露于石棉、粉塵和其他污染，如電離輻射等高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)較多。

目前，許多研究顯示[9]，年齡與肺結(jié)節(jié)的檢出率呈線性關(guān)系，即隨著年齡的增長(zhǎng)，肺結(jié)節(jié)的檢出率增加。而本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，<30歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、≥60歲組的肺結(jié)節(jié)檢出率分別為85.26%、81.17%、77.51%、78.49%和81.94%，增長(zhǎng)趨勢(shì)與以往的結(jié)論有所不同，本研究的肺結(jié)節(jié)檢出率高峰出現(xiàn)在<30歲年齡段，變化趨勢(shì)大致呈先下降再升高，出現(xiàn)這種變化考慮與該組研究納入樣本量偏低有關(guān)。對(duì)于年輕人肺結(jié)節(jié)高發(fā)的原因可能與當(dāng)前的周圍環(huán)境如環(huán)境、室內(nèi)裝修污染，或者與生活習(xí)慣如喜食油炸、高脂高熱量的食品等有一定關(guān)聯(lián)[10]。這些因素不僅影響機(jī)體健康，還會(huì)增加肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。另外，隨著年齡的增加，機(jī)體免疫力減低，抵抗損害的能力減弱，人體容易發(fā)生多種疾病，肺結(jié)節(jié)的檢出率亦有可能呈升高趨勢(shì)[11]。

眾所周知，吸煙可影響轉(zhuǎn)錄翻譯過程或直接損傷DNA，成為肺結(jié)節(jié)的重要誘發(fā)因素之一[12]。Raghu等[13]評(píng)估肺結(jié)節(jié)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)陽性組中，吸煙者的發(fā)生率更高(P<0.05)。因此，需要加大健康宣教力度，提高公眾對(duì)被動(dòng)吸煙危害的自我防范及自控意識(shí)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)高血壓、高血糖與肺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生有一定的相關(guān)性。與血壓正常者相比，伴有高血壓的受檢者肺結(jié)節(jié)檢出率更高。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[14]，高血壓病是影響肺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，其危險(xiǎn)系數(shù)1.222。本研究中主要以血糖水平來評(píng)估體檢人群的肺結(jié)節(jié)情況，結(jié)果顯示高血糖者肺結(jié)節(jié)檢出率偏高。伴高血壓、高血糖對(duì)肺結(jié)節(jié)的影響機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，體檢人群肺結(jié)節(jié)檢出率偏高，針對(duì)男性、吸煙的年輕人群、或伴有高血壓、高血糖者應(yīng)早期進(jìn)行LDCT篩查防治。同時(shí)，提倡合理飲食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)體育鍛煉，避免相關(guān)危險(xiǎn)因素。加強(qiáng)普及科學(xué)的健康意識(shí)，針對(duì)檢出的肺結(jié)節(jié)要按照現(xiàn)有的指南和共識(shí)的制定處理策略，加強(qiáng)自身健康管理，將對(duì)早期肺癌的防治有重要意義。本研究也存在一定的不足，由于人員來源復(fù)雜，許多人員的從業(yè)環(huán)境等有關(guān)信息難以搜集，未能獲得更多納入研究的因素；其次，納入實(shí)驗(yàn)的樣本量偏低，容易造成研究結(jié)果的偏移；CAD敏感度過高，容易出現(xiàn)假陽性，仍需進(jìn)一步完善。