改良體位專項管理對婦科患者腔鏡手術的安全性及舒適度的影響

沈海琴 王 樞

廈門大學附屬婦女兒童醫院 廈門市婦幼保健院手術室，福建省廈門市 361000

腹腔鏡技術具有創傷小、術后恢復快等優勢，已廣泛應用于婦科手術中。在手術過程中為了充分暴露手術視野，便于醫師的操作，通常采用頭低臀高截石位，但由于全身麻醉會導致患者失去保護性反射的能力，加之患者長時間保持同一體位，增加了下肢靜脈血栓、臂叢神經損傷、眼結膜充血等多種并發癥發生風險，在一定程度上影響了患者預后[1]。因此，為了有效降低并發癥發生率，提高患者舒適度，合理有效的體位管理則顯得尤為重要。近年來，有學者將婦科腹腔鏡手術的實際情況進行結合，提出了改良頭低臀高截石位的方案[2]，但目前臨床上有關改良體位專項管理方面的研究報道較少。為了進一步探討將改良體位專項管理應用于婦科患者腔鏡手術的臨床價值，本文特選取我院110例行婦科腔鏡手術患者進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法將2019年7月—2021年8月在我院行婦科腔鏡手術的110例患者分為對照組和觀察組，各55例。其中對照組年齡23～54歲，平均年齡(38.51±5.77)歲；病程1～5年，平均病程(3.11±0.46)年；其中子宮肌瘤32例，子宮內膜癌12例，宮頸癌11例。觀察組年齡24～55歲，平均年齡(39.12±5.86)歲；病程1.5～5.5年，平均病程(3.36±0.50)年；其中子宮肌瘤35例，子宮內膜癌11例，宮頸癌9例。兩組一般資料比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①患者符合婦科腹腔鏡手術指征并擇期進行手術；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③心、肝、腎等重要臟器無嚴重的器質性病變；④本次實驗已由本院醫學倫理委員會批準執行，且患者家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并嚴重的凝血功能障礙；②患者意識障礙或有精神類疾病，無法進行簡單的溝通交流，配合完成實驗；③近期有急性或慢性感染；④患有關節炎或眼科疾病。

1.3 方法 兩組患者均在氣管插管全身麻醉下行婦科腹腔鏡手術。其中對照組給予常規體位管理：麻醉醫師完成全身麻醉后，由護理人員和手術醫師配合完成頭低臀高截石位的擺放。將患者的臀部移至床邊，并按照患者屈髖高度對托腿架予以調整，隨后屈曲雙髖將下肢置于托腿架上，使小腿呈自然下垂狀態，患者髖關節屈曲約90°，膝關節屈曲約65°，患者上肢呈外展位，并將其雙肩進行固定。建立人工氣腹后采用頭低腳高30°。觀察組則采用改良體位專項管理：(1)建立專項管理小組，由責任醫師、護士長以及護士組成，所有小組成員均經過統一的改良體位的專項培訓。(2)術前由責任護士對患者進行訪視，介紹改良體位的目的，依據患者舒適度和接受度來選擇合適的改良體位方案。(3)術中體位：①預防臂叢神經損傷的改良體位：在進行手術過程中，若無特殊需求，由護士將患者雙手置于軀體兩側，并將約束帶上移至患者肘關節上方約4cm處，以此來有效緩解患者上肢長時間保持外展位而產生的不適，并減輕過度牽拉的風險；采用軟墊保護和固定患者的鎖骨，防止患者因術中床面傾斜引發滑動而導致臂叢神經損傷的情況出現。②預防腓總神經損傷的改良體位：將患者托腿架上小腿自然下垂的狀態改為稍抬高位的改良截石位，讓患者的踝關節稍高于膝關節約7cm，從而減輕患者小腿的壓力，使下肢血液循環保持通暢。③預防眼結膜水腫的改良體位：給予眼部護理，雙眼敷護眼貼；在患者的頭頸下放置小方枕，適當抬高患者的頭部，使患者面部的血液循環得到有效促進；術畢清醒后，將床體調整15°～30°頭高腳低位。④預防肩部疼痛的改良體位：在手術過程中采用<20°頭低腳高體位，并使用軟墊肩托緩解患者肩部壓力，在保證手術操作的前提下可將手術床背板進行適當調高，在手術結束前對患者腹腔進行沖洗時將其體位調整至頭高腳低狀態，利于吸除腹腔內殘留液體。⑤預防下肢靜脈血栓的改良體位：將下肢約束帶上移至膝關節上方約4cm處，防止約束帶過緊；手術結束后立刻將約束帶放松，并對患者腿部予以適當拍打，然后將患者雙腿緩慢放置在手術床上。

1.4 觀察指標 (1)評估兩組患者體位相關并發癥發生情況，主要包括臂叢、腓總神經損傷、肩部疼痛、下肢靜脈血栓等。(2)采用手術體位舒適性量表(OPCQ)[3]分別對兩組患者的舒適度進行評價，其中OPCQ量表由生理、心理、社會文化以及環境4個維度組成，共27項條目，并使用Likert 4級評分，從“非常不同意”至“非常同意”依次記1～4分，分數越高則提示舒適度越高。(3)分別對麻醉誘導后5min(T1)、氣腹并進行體位安置后5min(T2)、1h(T3)、2h(T4)兩組患者的舒張壓(DBP)和收縮壓(SBP)水平進行測量。(4)比較兩組患者胃腸功能和手術相關指標。

2 結果

2.1 兩組體位相關并發癥發生情況比較 觀察組體位相關并發癥總發生率為3.64%，明顯低于對照組的18.18%，差異顯著(χ2=5.986，P=0.014<0.05)，見表1。

表1 兩組體位相關并發癥發生情況比較[n(%)]

2.2 兩組舒適度評分情況比較 與對照組相比較，觀察組舒適度各維度評分及總分均明顯較高，差異顯著(P<0.05)，見表2。

表2 兩組舒適度評分情況比較分)

2.3 兩組不同時間點血壓水平情況比較 兩組在T1時間點的SBP、DBP水平均無明顯差異(P>0.05)，但在T2、T3、T4時間點，觀察組SBP、DBP水平均明顯低于對照組，且變化幅度明顯較小，差異顯著(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時間點血壓水平情況比較

2.4 兩組胃腸功能和手術相關指標情況比較 與對照組相比較，觀察組首次肛門排氣、腸鳴音恢復、正常飲食恢復、下床活動時間以及住院時間均明顯較短(P<0.05)，見表4。

表4 兩組胃腸功能和手術相關指標情況比較

3 討論

3.1 改良體位管理對婦科腹腔鏡患者并發癥發生情況的影響 本文中觀察組采用改良體位專項管理，在手術過程中將患者雙手置于軀體兩側，不僅有效緩解了患者由于長時間外展所造成的不適，同時也降低了因過度牽拉導致臂叢神經的損傷。腓總神經位置較淺且周圍為堅硬的骨組織，容易受到損傷，術中采用傳統截石位，患者身體的牽引力以及小腿的全部重力都會集中在腘窩頂部，此部位受力面積較小，容易造成血管和腓總神經的損傷。給予改良體位管理讓患者的膝關節以上保持和腹部相近的水平位置，并將呈自然下垂的小腿改為稍抬高位，從而促進患者下肢血液循環，并有效避免因截石位過度牽拉所造成的下肢疼痛和麻木[4]。除此之外，肩部疼痛和眼結膜水腫也是較為常見的并發癥，采用體位改良管理，在不影響手術操作的情況下，對手術床背板進行適當地調高，有利于減少患者上腹部積聚的二氧化碳，緩解殘留氣體和積液對膈神經的刺激，從而起到減輕肩部疼痛的效果[5-6]。同時改良體位管理在患者頭頸下放置方枕，使靜水壓得到有效降低并改善面部的血液循環，有效防止了眼結膜水腫情況的發生。故本文結果顯示，與對照組相比較，觀察組臂叢、腓總神經損傷、下肢靜脈血栓、眼結膜水腫等體位相關并發癥發生率均較低。

3.2 改良體位管理對婦科腹腔鏡患者手術舒適度的影響和胃腸功能的影響 由于傳統的截石位患者的大腿部位被抬高，且外展角度較大，在一定程度上牽拉到大腿內側以及坐骨神經，加之婦科手術的時間較長，且年齡較大的患者身體各項機能衰退，導致耐受性較差，從而有明顯的疼痛感且舒適度降低[7]。本文結果顯示，觀察組舒適度評分明顯優于對照組。應用改良體位管理，術前首先由護士向患者介紹改良體位的目的，并按照患者個人的舒適度和接受度來選擇合適的改良體位方案，有效提高了患者在麻醉前的自感舒適度，同時術后減少了肩部疼痛和大腿內收肌疼痛的發生，有效提高了患者舒適度，這與王鳴威等[8]研究結果相符。除此之外，由于人工氣腹的建立、麻醉藥物的使用等因素的影響，部分患者在術后會出現腸胃不適的情況，而給予合適的體位干預則可有效降低對患者胃腸功能的不利影響。本次采用的改良體位管理，在保證手術操作的前提下隨著手術進展對患者的體位進行調整，并在術后將患者體位調整為頭高腳低狀態，有助于使患者腹部殘余氣體得到有效消散，從而避免了殘留氣體對胃腸神經的刺激，在改善胃腸功能方面具有積極意義。故本文中，觀察組胃腸功能相關指標均優于對照組。

3.3 改良體位管理對婦科腹腔鏡患者血壓的影響 本文結果顯示，對照組T2、T3、T4時間點的血壓水平較T1時間點均有所上升，這可能是因為采用傳統截石位時，患者的雙腿高于心臟平面，這就造成大量的血液回流至心臟，導致患者血壓水平的提高。而觀察組T2、T3、T4時間點的血壓水平與對照組相比較均較低，且波動較小，引用改良體位管理，將患者托腿架上小腿自然下垂的狀態改為稍抬高位的改良截石位，讓患者的踝關節稍高于膝關節，不過度改變患者下肢高度，且適當調高手術床背板形成中凹位，故不會對人體血液動力學產生較大的影響[9]。李曉玲等[10]在報道中稱，和傳統的截石位相比較，對婦科腹腔鏡患者采用改良體位管理，將患者下肢稍抬高15°左右，血壓波動較小且處于穩定范圍，這與本文結果相符。

綜上所述，改良體位專項管理能有效降低婦科腔鏡手術患者體位相關并發癥發生率，有利于穩定患者術中血壓，提高患者舒適度，值得在臨床推廣和應用。