PCT聯合CREWS在慢性阻塞性肺疾病急性加重期病情及預后評估中的作用

劉銀芳

甘肅省白銀市第一人民醫院呼吸內科 730900

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的慢性肺部疾病，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是病程中的重要節點，不僅可以對COPD患者肺部造成嚴重不可逆轉的損害[1]，而且危及患者生命，特別合并感染的患者具有更高致死性和不良預后。良好有效的評估患者病情和預后的工具能夠及時準確、客觀地評估AECOPD患者病情和預后，早期識別危重患者，并給予機械通氣等有效的治療方法，具有重要的臨床意義。慢性呼吸系統早期預警評分(CREWS)[2]能夠提高早期預警評分(NEWS)對預測的敏感性，能夠有效地預測病情及預后[3-4]，但評價缺乏對感染等客觀指標的關注，許多研究證實降鈣素原(PCT)可以作為評估AECOPD是否合并感染、病情嚴重程度、是否需要機械通氣和預后等的重要指標；但是PCT聯合CREWS應用在AECOPD患者病情和預后評估中的應用價值如何，需要進一步探索研究。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 收集2018年1月—2020年12月對我院收治的COPD患者，并根據2016年美國傳染病緩解協會(IDSA)制定的AECOPD標準篩選AECOPD患者并收集病例資料。納入標準：(1)診斷明確符合指南標準；(2)入院前未經其他治療；(3)無免疫疾病、嚴重肝腎功能疾病。排除標準：(1)除入選條件外，合并其他器官系統嚴重疾病或感染，或腫瘤的相關治療；(2)合并神經、精神疾病；(3)合并肺內其他器質性病變。最終一共入選168例AECOPD患者，病程中是否有機械通氣分機械通氣(MV)組32例和非機械通氣(NMV)組136例；死亡組8例和存活組160例。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床病例資料：收集內容包括以下幾個方面，(1)入院患者臨床資料：患者入院1h內即開始收集其各項指標數據，包括年齡等一般臨床資料及體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率、吸氧方式、血氧飽和度、意識狀態等臨床資料；(2)預后信息收集：是否機械通氣、是否死亡、死亡原因等。

1.2.2 CREWS評分：根據患者入院24h內的指標，由有2位專門培訓后的醫務人員分別進行CREWS評分，選擇各項指標評分最高值進行數據分析。評分系統包括呼吸、脈搏、體溫、血氧飽和度、收縮壓、是否吸氧、意識水平等指標，除是否需要吸氧計2分外，其余每個評分指標計0～3分，總分為20分[2]。總評分≥7分為高危；總評分為5～6分或其中任何一項指標評分達3分為中危；總評分為0～4分為低危。

1.2.3 PCT的檢測：患者入院的第1次抽血送血液檢查，應用免疫發光測定法測定PCT，記錄PCT值。聯合值=CREWS評分+PCT值。

1.2.4 肺功能檢測：每位患者肺功能同一時間檢測3次，肺功能指標分別取平均值；COPD肺功能分級：Ⅰ級(輕度)FEV1≥80%預計值；Ⅱ級(中度)50%≤FEV1<80%預計值；Ⅲ級(重度)30%≤FEV1<50%預計值；Ⅳ級(極重度)FEV1<30%預計值或FEV1<50%預計值伴呼吸衰竭；患者肺功能均為Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級。

2 結果

2.1 CREWS評分、PCT值與患者肺功能的關系 結果顯示隨著肺功能分級升高，患者CREWS評分、PCT值和聯合值均明顯升高，且聯合值升高更明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 CREWS評分、PCT值與患者肺功能分級的關系比較

2.2 不同分組間患者的CREWS評分、PCT值比較 MV組的CREWS評分、PCT值及聯合值均明顯高于NMV組(P<0.05)。死亡組CREWS評分、PCT值及聯合值均明顯高于存活組(P<0.05)，見表2。

表2 不同分組間患者的CREWS評分、PCT值比較

2.3 CREWS評分和PCT聯合值對患者是否需要機械通氣的預測效能 CREWS評分(AUROC=0.714)和聯合值(AUROC=0.877)對患者是否需要機械通氣均具有較好的預測效能，見表3、圖1；聯合值的預測效能明顯高于CREWS評分的預測效能(AUROC差值=0.163，P<0.000 1)，見表4。

表3 CREWS和聯合值使用對AECOPD患者是否機械通氣預測效能

2.4 CREWS評分、PCT值對患者預后的預測效能 CREWS評分(AUROC=0.861)和聯合值(AUROC=0.970)對患者是否死亡的不良預后均具有較好的預測效能，見圖2、表5；但聯合值的預測效能與CREWS評分的預測效能無明顯差異(AUROC差值=0.109，P=0.135 6)，兩種預測模型對死亡不良預后的預測效能相似，見表4。

圖1 CREWS和聯合值使用對AECOPD患者是否機械通氣預測的ROC曲線

表4 兩種評分對AECOPD患者是否需要機械通氣和死亡預后的預測效能比較

圖2 CREWS和聯合值使用對AECOPD患者死亡預測的ROC曲線

表5 CREWS和聯合值對AECOPD患者死亡預后預測效能

3 討論

CREWS能夠有效地預測肺部病情及預后，在多個研究中被應用于AECOPD的早期預警[3]。但CREWS主要基于呼吸困難程度、生命體征其等病史、體征及實驗室檢查，缺點是客觀量化指標不足，此外受患者的恐懼、焦慮等不良心理因素和不同文化程度等因素的影響，對AECOPD病情變化和不良預后的預警和評價受到一定限制。

肺部感染不僅可以誘發AECOPD的發生，而且加劇病情發展和導致不良預后的發生[5]。在CREWS等早期預警評價系統也缺乏對肺部感染的客觀評價指標的重視，本文希望CREWS評價系統中增加肺部感染的評估，希望能夠更好地提高AECOPD不良預后的預警效果。PCT能夠早期識別體內的炎癥反應，能夠被用于AECOPD合并感染患者中的監測。Falsey等[6]發現PCT水平與AECOPD患者的病情嚴重程度密切相關，對判斷AECOPD患者是否存在呼吸道感染具有較高診斷價值。PCT可以用于AECOPD機械通氣及死亡等不良預后評價的重要生物學指標[7]。

本文中也發現AECOPD肺功能分級與CREWS評分高低密切相關，CREWS評分可以用于評價其病情；而且需要機械通氣的患者的CREWS評分明顯高于非機械通氣患者；死亡患者評分亦高于存活患者，CREWS評分能夠提供早期預警和對機械通氣及死亡等不良預后的預判，這與國內外多個研究結果相似[3-4]。該研究還發現PCT聯合CREWS評分的結果也與患者的肺功能分級、是否機械通氣和死亡密切相關[8]。在預測是否需要機械通氣方面，CREWS評分和聯合應用均有較好的預測效能，但聯合應用具有更高的敏感性和特異性。同時比較2個AUROC值的差異，發現CREWS聯合PCT的預測效能明顯高于CREWS評分的預測效能，這可能與AECOPD患者合并肺部感染對疾病嚴重程度的影響相關，臨床醫師應早期識別和提高對這部分患者病情變化的預判和做好機械通氣等準備。在對死亡等不良預后的預測方面，CREWS評分和CREWS聯合PCT的應用均有較好地預測效能，但CREWS評分具有更好的特異性，而且聯合應用擁有更好的敏感性，但兩個評價效能無明顯差異，所以需要同時關注這兩個評價方法，提高對死亡的預測敏感性和特異性。

綜上所述，PCT的檢測簡易、操作快速，CREWS評分也具有簡單、準確、易記、易操作的特點，本文中將兩者聯合應用充分體現了AECOPD患者生物學指標和臨床生理參數的綜合，能更好地客觀反映AECOPD患者的感染狀態和病理生理變化，能夠為臨床醫師提供便捷、有效的方法對AECOPD患者是否需要機械通氣和死亡等預后早期評估和判斷，能夠對是否需要機械通氣提供更好的預警價值，并提供AECOPD不良預后的早期預警價值。本文還有較多的局限性，本文是單中心的回顧性研究，且樣本量也不多，希望能夠通過大樣本的全國多中心的前瞻性對照研究來觀察評價體系的臨床意義和價值，并進一步的指導臨床。