單切口腹腔鏡用于結(jié)直腸手術(shù)的效果及對(duì)炎癥因子與應(yīng)激反應(yīng)的影響

嚴(yán)鐵寰

黑龍江省佳木斯市肛腸醫(yī)院綜合外科 154002

結(jié)直腸癌是一種常見(jiàn)的消化道腫瘤，其發(fā)病率在消化道腫瘤中位居第三[1]。根治性手術(shù)依舊是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)根除病灶為患者延長(zhǎng)壽命，3年生存率約為70%[2]。近年來(lái)，在微創(chuàng)手術(shù)的概念影響下，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其具有傷口小、出血量少、安全性高的特性[3]。單切口腹腔鏡術(shù)是基于傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)的一種新型手術(shù)治療方式，能夠減少腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥。但是單切口腹腔鏡在治療結(jié)直腸癌的臨床應(yīng)用的相關(guān)研究報(bào)道較少。本文通過(guò)對(duì)128例直腸癌患者進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)，旨在探究單切口腹腔鏡的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年3月—2021年6月收治的結(jié)直腸癌患者128例，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各64例。對(duì)照組男36例，女28例；年齡43～71歲，平均年齡(57.13±5.25)歲；病程1～6年，平均病程(4.19±1.39)年；癌細(xì)胞分化程度為低分化9例、中分化35例、高分化20例；TNM分期為Ⅰ期23例、Ⅱ期41例；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)39例、Ⅱ級(jí)25例；腫瘤直徑1.0～4.4cm，平均腫瘤直徑(3.06±1.23)cm。觀察組男34例，女30例；年齡43～72歲，平均年齡(56.97±5.35)歲；病程1～7年，平均病程(4.19±1.46)年；癌細(xì)胞分化程度為低分化11例、中分化35例、高分化18例；TNM分期為Ⅰ期22例、Ⅱ期42例；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)41例、Ⅱ級(jí)23例；腫瘤直徑1.1～4.5cm，平均腫瘤直徑(3.12±1.09)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2020年版)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均符合《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2018年版)》[5]中腹腔鏡術(shù)手術(shù)指征；(3)患者均簽署知情同意書(shū)；(4)生命指征穩(wěn)定，癌細(xì)胞未向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；(5)治療前無(wú)腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性腸梗阻、腹膜感染、病毒感染、體外刺激和寄生蟲(chóng)感染等疾病；(2)中途單切口腹腔鏡術(shù)轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)或傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)者；(3)合并心、腦、腎臟等重大器官及血液、神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)重大疾病者；(4)預(yù)計(jì)壽命短于3個(gè)月；(5)治療前接受過(guò)放化療或新輔助治療。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)：患者全身麻醉后，取截石位，建立人工氣腹，壓力維持在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，采用常規(guī)5孔操作法，其中臍下約1cm處為觀察孔，右髂前上棘內(nèi)側(cè)約2cm處作為主要操作孔，右臍旁腹直肌外緣為副操作孔，左髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下約1cm處、右臍旁腹直肌外緣為輔助操作孔，腹腔鏡由觀察孔置入后，探查觀測(cè)患者腹腔情況，將結(jié)腸系膜打開(kāi)，清掃周?chē)牧馨徒M織及血管根部，切開(kāi)腹膜后游離結(jié)腸，完全切除腫瘤病變，進(jìn)行腸道吻合，待確認(rèn)吻合和出血狀況無(wú)異常后，置管引流，關(guān)閉腹腔，止血后包扎縫合。觀察組采用單切口腹腔鏡術(shù)：患者全身麻醉后，取截石位，于臍孔左側(cè)開(kāi)長(zhǎng)約1cm的小切口建立人工氣腹，壓力維持在12～15mmHg，經(jīng)切置入10mm Trocar，并在其上方分別置入5mm和12mm的Trocar，呈倒三角排列。在腹腔鏡下探查腹腔情況和評(píng)估腫瘤情況后，延長(zhǎng)相應(yīng)切口約至2cm，游離皮膚和皮下筋膜，保留腹直肌前鞘，進(jìn)行血管與淋巴結(jié)清掃，游離結(jié)腸，切除腫瘤病變。進(jìn)行腸道吻合處理后，觀察吻合情況與出血情況，無(wú)異常后徹底清洗腹腔，留置引流管，關(guān)閉腹腔，止血后包扎縫合。兩組術(shù)后均采用一致的抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度。(2)炎癥因子和應(yīng)激指標(biāo)：采用ELISA法檢測(cè)，分別于術(shù)前、術(shù)后取患者空腹外周靜脈血8ml，常規(guī)離心靜置后取上層血清，檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、降鈣素原(PCT)、丙二醛 (MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平。所用的試劑盒均購(gòu)自武漢菲恩生物科技有限公司，操作按照說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行。(3)術(shù)后并發(fā)癥：包括切口感染、吻合口瘺、腸梗阻、肺部感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組的TNF-α、CRP、IL-6、IL-10、PCT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組的TNF-α、CRP、IL-6、IL-10、PCT水平均升高，但觀察組的上述指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較

2.3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組的MDA、SOD、NE、E水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組的MDA、NE、E水平均升高，SOD水平均下降，但觀察組的MDA、NE、E水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.137，P=0.042<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

根治性手術(shù)治療是結(jié)直腸癌的主流治療手段，通過(guò)切除腫瘤病灶對(duì)應(yīng)的腸段，徹底清掃病灶周?chē)牧馨汀⒀堋⒔钅ぃ瑥亩_(dá)到治療效果。傳統(tǒng)的治療手段為開(kāi)腹手術(shù)，然而，部分研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)需要開(kāi)放患者腹部正中切口，并在直視狀態(tài)下進(jìn)行腫瘤切除，給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷較大，同時(shí)伴隨著多種并發(fā)癥，不利于患者的預(yù)后。腹腔鏡輔助下的結(jié)直腸癌根治術(shù)因其微創(chuàng)、安全性高的特點(diǎn)在臨床上得到普遍應(yīng)用，有逐漸替代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的趨勢(shì)。但是有報(bào)道稱(chēng)，傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)為多孔操作，會(huì)給腹部留下4～5個(gè)小切口，給患者身心健康帶來(lái)影響。隨著近年來(lái)腹腔鏡的普及，操作孔少的單切口腹腔鏡逐漸在臨床中的應(yīng)用逐漸受到關(guān)注。有學(xué)者采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡應(yīng)用到腹膜外膀胱部分切除術(shù)，結(jié)果顯示，13例手術(shù)均取得良好的效果，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放病例。其中平均手術(shù)時(shí)間為(180.00±22.31)min，術(shù)中估計(jì)平均出血量(53.85±10.91)ml，術(shù)后平均住院時(shí)間(6.00±1.91)d，且圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，具有一定臨床參考價(jià)值。吳可等人[6]將單切口腹腔鏡應(yīng)用到結(jié)直腸手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)和傳統(tǒng)5孔操作法相比，單切口腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療結(jié)直腸癌患者的療效更顯著，但同時(shí)延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。國(guó)外學(xué)者指出，單切口腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)能取得一樣的治療效果，同時(shí)單切口腹腔鏡能夠縮短手術(shù)時(shí)間[7]。

本文結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組(P<0.05)，提示單切口腹腔鏡的手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡，且不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。分析其原因可能為單切口腹腔鏡雖然為新型手術(shù)方式，但其學(xué)習(xí)曲線較短，且參與本次實(shí)驗(yàn)的主治醫(yī)師均具備多年腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。本文采用3孔操作的單切口腹腔鏡替代傳統(tǒng)5孔腹腔鏡操作，減小了手術(shù)切口長(zhǎng)度，還能夠幫助患者更快恢復(fù)腸道功能并且回歸日常生活。研究指出，由于腹腔鏡手術(shù)無(wú)法避免給機(jī)體帶來(lái)一定創(chuàng)傷，容易伴隨著應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，且應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)的發(fā)生與機(jī)體創(chuàng)傷程度密切相關(guān)。其中TNF-α是一種能夠觸發(fā)、啟動(dòng)局部炎癥反應(yīng)的單核細(xì)胞因子，對(duì)內(nèi)源性炎癥反應(yīng)的發(fā)生具有良好的監(jiān)測(cè)作用。IL-6、IL-10則是白介素家族成員，作為免疫反應(yīng)中的促炎因子，隨著炎癥加劇表達(dá)升高。CRP是機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，在機(jī)體損傷時(shí)，短時(shí)間內(nèi)急劇升高。而PCT在感染、機(jī)體免疫力下降中常劇烈升高。MDA、NE、E均在機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)短時(shí)間升高，而SOD能夠通過(guò)維持機(jī)體抗氧化與氧化平衡，清除自由基，減少細(xì)胞受損，是一種重要的抗氧化酶。本文結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組的TNF-α、CRP、IL-6、IL-10、PCT水平均升高，但觀察組上述指標(biāo)低于對(duì)照組；兩組的MDA、NE、E水平均升高，SOD水平下降，且觀察組的MDA、NE、E水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組(P<0.05)。提示單切口腹腔鏡能夠減輕機(jī)體炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，避免術(shù)后炎癥因子、應(yīng)激指標(biāo)的劇烈變化。

本文結(jié)果還顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。其中切口感染、吻合口瘺、腸梗阻需要特別關(guān)注，由于傳統(tǒng)腹腔鏡切口長(zhǎng)度大于單切口腹腔鏡，感染風(fēng)險(xiǎn)更大，而腸梗阻的發(fā)生又與結(jié)直腸根治術(shù)后繼發(fā)感染腸粘連有很大關(guān)系。因此，臨床上更需要關(guān)注患者的感染情況，及時(shí)采用抗生素治療以保證預(yù)后。

綜上所述，單切口腹腔鏡用于結(jié)直腸根治手術(shù)能夠有效減少術(shù)中出血量和切口長(zhǎng)度，縮短住院時(shí)間和腸道功能恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)還能夠改善患者炎癥因子水平，降低應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但由于本研究樣本較小，可能會(huì)出現(xiàn)結(jié)果偏移，需要后續(xù)擴(kuò)大樣本以校正。