椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的臨床效果對(duì)比分析

王琪，張成功，李皎，鄧文蕓*

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院1骨科，2麻醉科，云南 昆明 650500）

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是治療髖部骨折常見(jiàn)方法，手術(shù)過(guò)程中的麻醉效果是保障手術(shù)順利進(jìn)行的重要一環(huán)［1－2］。與中青年相比，老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者身體機(jī)能嚴(yán)重下降，手術(shù)與麻醉耐受性較差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)麻醉與手術(shù)安全性要求更高［3］，因此，選擇合適的麻醉方式十分重要。全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉是臨床常見(jiàn)的麻醉方式。研究［4］認(rèn)為，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者行全身麻醉的效果優(yōu)于椎管內(nèi)麻醉；也有研究［5］認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉效果優(yōu)于全身麻醉。本研究對(duì)比椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2018年2月至2021年2月我院收治的400

例老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)、擬行全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉；②年齡＞60歲；③患者簽署知情同意書(shū)，研究符合我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①言語(yǔ)障礙、認(rèn)知功能異常；②雙側(cè)骨折；③中途退出本研究。按雙盲隨機(jī)分組法將其分為椎管組與全麻組各200例。椎管組女88例，男112例；年齡62~80歲，平均（70.60±4.34）歲；BMI（22.94±1.15）kg／m2；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)135例，Ⅲ級(jí)65例。全麻組女90例，男110例；年齡62~81歲，平均（70.68±4.83）歲；BMI（22.98±1.19）kg／m2；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)131例，Ⅲ級(jí)69例。兩組的一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法 椎管組在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中給予椎管內(nèi)麻醉治療：患者取右側(cè)臥位，進(jìn)行消毒處理，采用L2~L3或L3~L4的間隙進(jìn)行穿刺處理，在穿刺部位置入麻醉導(dǎo)管，深度控制在3~5 cm，注入左旋布比卡因（規(guī)格5 m L∶37.5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020570，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），觀察麻醉平面，根據(jù)手術(shù)情況與臨床癥狀調(diào)控麻醉藥物劑量，維持麻醉平面在T10~T11。全麻組給予全身麻醉治療：按患者體重靜脈推注芬太尼［規(guī)格2 mL∶0.1 mg（以芬太尼計(jì)），國(guó)藥準(zhǔn)字H20123297，國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司］3~4μg／kg、依托咪酯（規(guī)格10 m L∶20 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限 公 司）0.2~0.3 mg／kg、阿 曲 庫(kù) 銨 ［規(guī) 格10 mg（按C53H72N2012計(jì)） ，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332，上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司］0.15 mg／kg至全身，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；患者意識(shí)消失后行氣管插管，持續(xù)靜脈泵入芬太尼與丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格10 m L∶100 mg，廣東嘉博制藥有限公司），間斷性靜脈注射阿曲庫(kù)銨，持續(xù)吸入1%~3%七氟烷（規(guī)格100 m L，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681，魯南貝特制藥有限公司）維持麻醉，手術(shù)過(guò)程中根據(jù)手術(shù)進(jìn)展、麻醉深度調(diào)整麻醉劑量。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組的手術(shù)指標(biāo)、凝血指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。①手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、留觀時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。②凝血指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后12 h采集靜脈血，使用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)血漿凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）。③并發(fā)癥包括感染、低血壓、心動(dòng)過(guò)速和血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥椎管組留觀時(shí)間、住院時(shí)間短于全麻組，并發(fā)癥發(fā)生率低于全麻組（P＜0.05）；兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 留觀時(shí)間（min） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 術(shù)中出血量（m L）椎管組 200 16.97±4.93 95.10±13.68 13.51±2.87 649.56±115.24全麻組 200 18.54±5.06 96.22±14.49 14.18±3.39 653.21±112.13 t 3.143 0.795 2.133 0.321 P 0.002 0.427 0.034 0.748

表2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.2 凝血指標(biāo)術(shù)前，兩組患者的TT、APTT、FIB比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后12 h，椎管組的TT、APTT、FIB與術(shù)前比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；全麻組的TT、APTT、FIB與術(shù)前比較有明顯差異（P＜0.05）；椎管組的TT、APTT短于全麻組，F(xiàn)IB低于全麻組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組的凝血指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組的凝血指標(biāo)比較（±s）

注：與該組術(shù)前比較，*P<0.05，#P>0.05。

組別 n TT（s） APTT（s） FIB（g／L）術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)前 術(shù)后12h椎管組 200 15.26±2.05 15.61±2.12# 28.42±2.19 28.21±2.14# 2.18±0.53 2.25±0.44#全麻組 200 15.34±2.10 16.42±2.68* 28.33±2.12 29.01±2.53* 2.15±0.57 2.34±0.46*t 0.386 3.352 0.418 3.414 0.545 2.000 P 0.700 0.001 0.676 0.001 0.586 0.046

3 討論

老年患者身體機(jī)能衰弱，手術(shù)與麻醉耐受性差，在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療過(guò)程中的麻醉效果與麻醉安全性會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響［6］。因此，對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的老年患者選擇合適的麻醉方式十分重要。研究［7］表明，在老年髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高麻醉質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，椎管組留觀時(shí)間、住院時(shí)間短于全麻組（P＜0.05），表明椎管內(nèi)麻醉可縮短麻醉留觀時(shí)間與住院時(shí)間，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，椎管組術(shù)后TT、APTT、FIB較術(shù)前無(wú)明顯變化（P＞0.05），全麻組術(shù)后TT、APTT、FIB較術(shù)前明顯升高（P＜0.05）。凝血功能與血栓、心血管不良事件的發(fā)生、發(fā)展之間關(guān)系密切［8］，監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)變化情況有利于了解患者凝血功能異常情況，評(píng)估患者預(yù)后。TT、APTT、FIB是臨床常見(jiàn)凝血功能指標(biāo)，其中，F(xiàn)IB可加劇凝血功能惡化，影響TT、APTT，TT、APTT延長(zhǎng)預(yù)示著患者血液處于高凝狀態(tài)，血栓、心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究結(jié)果表明，椎管內(nèi)麻醉不會(huì)對(duì)患者凝血功能產(chǎn)生顯著影響，而全身麻醉則會(huì)造成凝血功能紊亂，增加患者不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，分析原因可能為：①全身麻醉需要?dú)夤懿骞埽黾觾翰璺俞尫帕浚瑥亩又貞?yīng)激反應(yīng)，打破血液抗凝、促凝系統(tǒng)的平衡，促進(jìn)凝血；椎管內(nèi)麻醉為局部麻醉，可抑制兒茶酚釋放，減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而削弱促凝作用［9］。②全身麻醉給藥劑量高于局部麻醉，而老年患者對(duì)麻醉藥物較為敏感，增加麻醉藥物劑量會(huì)增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使血液處于高凝狀態(tài)。

綜上所述，與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉可降低麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者凝血功能的影響，提高麻醉安全性。