抗蝮蛇毒血清聯用低分子肝素鈉治療重癥蝮蛇咬傷40例

楊中波，張豐

作者單位：廬江縣人民醫院急診科，安徽 合肥 231500

蝮蛇咬傷是我國長江流域最常見的毒蛇咬傷類型，占57.69%，其中夏秋季節發病率高。蝮蛇咬傷具有發病突然、發展迅速，危重病人比例高等臨床特點，搶救必須爭分奪秒否則導致病人預后不佳［1］。病人被咬傷后，短時間內機體多器官功能迅速出現不同程度受損，危重病人死亡率明顯增高。蝮蛇毒主要化學成分是蛋白質或多肽，咬傷后其血液毒性以凝血功能障礙為主。有研究發現，蝮蛇毒素主要引起人體的凝血異常，表現為彌散性血管內凝血（DIC），這種凝血功能障礙統稱為蛇毒誘發消耗性凝血病（VICC）［2］。目前，常規治療蝮蛇咬傷主要依靠抗蝮蛇毒血清。本研究在常規的治療基礎上，對重癥蝮蛇咬傷病人在早期實施低分子肝素鈉聯合治療，效果顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機對照研究方法。選擇2018年2月至2020年8月在廬江縣人民醫院就診的重癥蝮蛇咬傷病人80 例作為研究對象。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各40 例。納入標準：①明確為蝮蛇咬傷，且咬傷時間≤24 h且病人入院前未實施其他手段進行治療；②咬傷部位為四肢，表現為局部疼痛，腫脹，伴有張力性水泡形成、周圍軟組織淤血，符合《毒蛇咬傷的鑒別診斷與臨床分型、分度、分級、分項標準》中的標準確定為重癥或者危重癥病人；③病人或其近親屬簽署知情同意書。排除標準：不明毒蛇咬傷；血清治療過敏病人；存在嚴重出血傾向；存在嚴重臟器功能不全；拒絕隨訪；進行過其他治療。本研究符合醫學倫理學標準，并經廬江縣人民醫院醫學倫理委員會批準（201710-01）。

1.2 治療方法 對照組實施常規治療方法，包括傷口處理、抗蝮蛇毒血清（上海賽倫生物技術股份有限公司，批號S10820180）6 000 U 皮下注射治療、消腫止痛、預防破傷風、預防感染、糖皮質激素、中醫藥等。觀察組在對照組基礎上加用低分子肝素鈉（齊魯制藥有限公司，批號H20030428），5 000 U，皮下注射，每日一次。

1.3 觀察指標 比較兩組治療后的傷肢腫脹程度，視覺模擬積分（VAS），凝血功能指標［凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、血小板計數（PLT）］，心肌損傷標志物指標［谷氨酸氨基轉移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）］，炎癥指標［白細胞（WBC）、C-反應蛋白（CRP）］，并發癥等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行分析。計量資料符合正態分布采用±s 表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態分布采用中位數（下、上四分位數）［M（P25，P75）］表示，采用非參數秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組病人性別、年齡、急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）評分、咬傷至入院時間、基礎疾病等方面均差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 重癥蝮蛇咬傷80 例一般資料比較

2.2 兩組肢體腫脹恢復時間、住院時間及視覺模擬評分（VAS）比較 經過治療后，兩組無病人死亡，均康復出院。兩組肢體腫脹恢復時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組3 d VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 重癥蝮蛇咬傷80 例肢體腫脹恢復時間、住院時間及視覺模擬評分（VAS）比較/±s

表2 重癥蝮蛇咬傷80 例肢體腫脹恢復時間、住院時間及視覺模擬評分（VAS）比較/±s

組別對照組觀察組t值P值例數40 40腫脹恢復時間/d 6.92±2.12 6.54±1.61 0.90 0.369住院時間/d 8.98±1.26 8.35±1.41 2.11 0.038 VAS評分（3 d）/分0.86±0.24 0.38±0.06 3.02 0.011

2.3 兩組凝血功能比較 治療前，兩組PLT、凝血四項比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3 d后，觀察組PLT 明顯高于治療前，PT 明顯短于治療前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 重癥蝮蛇咬傷80 例治療前后凝血功能比較/M（P25，P75）

2.4 兩組炎癥指標及心肌損傷標志物指標比較治療前兩組炎癥相關指標及心肌損傷標志物指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療3 d后CRP、WBC、LDH、AST、CK 及CK-MB 較治療前明顯改善（P＜0.05）；觀察組病人的炎癥及心肌損傷指標（CRP、WBC、LDH、AST、CK 及CK-MB）恢復優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 重癥蝮蛇咬傷80 例治療前后炎癥及心肌損傷標志物指標結果比較/±s

表4 重癥蝮蛇咬傷80 例治療前后炎癥及心肌損傷標志物指標結果比較/±s

注：WBC 為白細胞計數，CRP為C-反應蛋白，AST為谷氨酸氨基轉移酶，LDH 為乳酸脫氫酶，CK 為肌酸激酶，CK-MB 為肌酸激酶同工酶。①與對照組比較，P＜0.05。②與治療前比較，P＜0.05。

組別WBC/（×109/L）對照組觀察組CRP/（mg/L）對照組觀察組AST/（U/L）對照組觀察組LDH/（U/L）對照組觀察組CK/（U/L）對照組觀察組CK-MB/（U/L）對照組觀察組例數治療前第1天第2天第3天40 40 14.5±3.6 14.8±4.1 12.8±3.8 11.8±3.6 10.6±2.8 8.4±2.6 9.2±3.2 7.2±3.4①②40 40 96.4±24.6 98.6±26.2 84.2±22.3 68.6±29.3 62.6±28.7 46.4±30.2 48.4±32.2 24.2±20.1①②40 40 118.2±18.6 114.6±16.3 98.4±16.8 89.5±17.2 76.8±12.5 64.5±10.2 60.4±10.8 40.2±9.8①②40 40 720±7.8 710±8.1 640±8.2 580±7.3 520±7.2 410±8.9 440±6.5 360±9.2①②40 40 1106.4±23.4 1101.6±28.7 854.9±10.3 720.6±11.5 605.8±9.1 441.6±12.6 525.3±10.4 240.7±9.8①②16.0±6.2 12.1±2.5①②40 40 26.2±5.6 25.8±4.6 24.2±4.5 17.3±3.1 18.8±4.6 14.6±3.6

2.5 并發癥發生情況比較 治療過程中，兩組均有并發癥發生。觀察組并發癥發生率（32.5%）明顯低于對照組（87.5%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較/例（%）

3 討論

夏秋季節，在我國南方地區，蛇咬傷是常見疾病。蝮蛇咬傷會嚴重威脅傷者的生命。蝮蛇毒液中含有致命的血循環毒素和神經毒素，以血循環毒素為主要表現，其中含有蛇毒直接和間接促凝物質，咬傷后短時間即會引起凝血功能異常、血栓形成，進一步加重組織水腫、壞死，表現為肢端迅速出現腫脹、青紫等。如果治療時間不及時，病情會快速演變為多器官功能不全的重癥或危重癥狀態，危及生命。由于凝血酶的全身性作用，還會引起DIC［3-4］。

目前蝮蛇咬傷的主要治療方法就是使用抗蝮蛇毒血清治療，多數病人尤其輕癥病人療效好，預后佳，但是對于重癥，特別是危重癥病人，僅用抗蝮蛇毒血清治療，治療后的并發癥較高，預后不佳。有研究發現，蝮蛇咬傷后，會導致病人AST、LDH、羥丁酸脫氫酶（HBDH）等指標的變化，提示病人存在炎癥和氧化應激反應［5］。蔣華曉等［6］還指出，蝮蛇咬傷還會引起外周血超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）等氧化因子指標的上升。因此，針對蝮蛇咬傷的發病機制，通過對循環凝血系統進行治療，對于提高治療效果可能有很好的效果［7-8］。

鄭志鵬等［9］在研究竹葉青咬傷治療時，提出在常規治療基礎上增加低分子肝素治療，其采用低分子肝素的主要依據是針對竹葉青蛇毒對人體凝血功能的影響和凝血機制破壞的理論，并結合蛇傷膠囊（可以改善人體凝血功能）的治療效果［10］。其研究結果發現，在使用低分子肝素治療后，癥狀改善的同時，并發癥的發生率較前減低。蝮蛇咬傷與竹葉青咬傷都存在凝血功能異常機制，故本研究采用低分子肝素聯合常規治療方法，發現相對于常規療法，聯合低分子肝素治療的病人VAS 評分更低及住院時間觀察組要短于對照組（P＜0.05）；PLT 明顯高于治療前、凝血功能改善優于治療前，P＜0.05，本研究中低分子肝素鈉使用時機選擇在發病24 h 內，病人處于發病早期（高凝期）、纖維蛋白降解產物（FDP）≥10 mg、D-二聚體≥5 mg/L、FIB＞1.3 g/L，并且無任何活動性出血。結果發現，低分子肝素治療組并未增加病人的出血危險，反而出血風險明顯下降（P＜0.05）。考慮與低分子肝素鈉早期干預，從而阻斷血管內病理性凝血相關。本研究中低分子肝素組病人炎癥指標及心肌損傷標志物改善均優于治療前（P＜0.05）。并發癥方面，采用低分子肝素治療的并發癥發生率（32.5%）明顯低于常規治療（87.5%），P＜0.05。考慮均與病人凝血功能改善后，機體微循環狀態好轉有關。但本研究有不足之處即病例數偏少，以及低分子肝素鈉使用的確切時機仍尚須大規模高質量隨機對照研究來進一步證實。

綜上所述，低分子肝素鈉聯合抗腹蛇毒血清治療重癥蝮蛇咬傷病人，不僅可以提高治療效果，還能減少并發癥的發生，值得臨床應用。