以哮喘急性發作為表現的原發性氣管腺樣囊性癌1例

辛靈恩，李龍

作者單位：1長治醫學院基礎醫學部，山西 長治 046000；

2蘭州大學第一醫院呼吸科，甘肅 蘭州 730000

氣管腺樣囊性癌（tracheal adenoid cystic carcinoma，TACC）是一種十分罕見的涎腺型低度惡性腫瘤，約占原發性肺腫瘤的0.04%～0.2%，占氣管腫瘤的10%，在原發性氣管惡性腫瘤中TACC 是僅次于鱗狀細胞癌的第二常見的病理學分型［1-2］。本例病人病程較短，急性起病，以哮喘急性發作為主要癥狀，既往無慢性肺部疾病病史，僅從臨床表現無法與哮喘相鑒別，診斷主要依靠輔助檢查，由于確診時間相對較早，行根治性手術切除后恢復良好。本文旨在為氣管腺樣囊性癌積累更多臨床資料，提高臨床工作中對TACC 的認識，以下是本例病人的病案資料。

1 病案資料

女，53 歲，因“咳嗽、咳痰10 d，加重伴喘息、胸悶4 d”于2018 年11 月8 日入院。入院前10 d 受涼后出現咳嗽、咳痰，呈白色黏液性痰，不易咳出，以夜間為著，伴寒戰，咽喉干癢，聲音嘶啞明顯，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。院外就診考慮“肺部感染”，經對癥治療后病情未見明顯緩解，入院前4 d上述癥狀加重伴明顯喘息、胸悶、氣促，平臥受限，活動后加重，以哮喘持續狀態就診于我院。病人既往無慢性肺部疾病、心臟病、過敏性鼻炎病史，無吸煙史，無家族遺傳史。2 年前于院外行“子宮肌瘤切除術”。

入院查體：急性病容，端坐呼吸，口唇無發紺，雙側頸靜脈未見異常充盈，無三凹征，雙肺呼吸音粗，可聞及散在喘鳴音、痰鳴音，雙肺底可聞及雙相固定哮鳴音，以呼氣相為著，心臟及腹部未查及明顯異常，雙下肢未見明顯水腫。

輔助檢查：血常規：WBC 12.23×109/L，N%89.3。動脈血氣分析（FIO2：29%）：pH 7.46，PaO249mmHg，PaCO236 mmHg，SaO287%。肺功能全項：肺通氣功能極重度減退，存在小氣道功能障礙，殘氣、肺總比增高。氣道阻力測定：呼吸總阻抗增高，周邊彈性阻力增高。支氣管舒張試驗：陽性。呼出氣NO 測定：12 ppb。胸部CT：（1）氣管近分叉處管壁不均勻增厚并結節樣軟組織影突起，腫瘤性病變？建議內鏡檢查；（2）右肺下葉散在磨玻璃小斑片影，考慮炎性改變；（3）右肺中葉葉間裂下結節；雙側主支氣管內痰液潴留。心臟彩超：（1）三尖瓣反流（輕度）；（2）左室舒張功能減低。心電圖：未見明顯異常。初步診斷：（1）支氣管哮喘（急性發作期）I 型呼衰；（2）肺部感染。入院后給予抗感染、化痰、平喘、激素、霧化、吸氧等對癥治療1 周，病人癥狀較前明顯緩解可平臥，之后病情再次出現反復，以夜間為著。病人初始因主觀因素拒絕行支氣管鏡檢查，與病人及家屬多次談話同意后于2018年11月16日在常規局部浸潤麻醉下行第1 次電子支氣管鏡檢查，鏡下可見：氣管中下段類圓形腫物生長，大部堵塞管腔，支氣管鏡勉強通過，見腫物延伸至隆突，腫物表面血運豐富，隆突銳利活動好。由于活檢出血風險較大，于2018 年11 月20 日再次于喉罩全麻下經電子支氣管內鏡電圈套取材，取出大小約1 cm×1 cm 腫物兩塊，黃豆大小和米粒大小腫物若干送檢病理科。病檢結果：瘤細胞形態較單一，呈腺管狀及篩孔狀排列，大部分孔內可見均質粉染的物質，瘤組織無完整包膜，局部呈浸潤狀生長。免疫組化結果：ckl（部分+），CD117（弱+），vimentin（+），ki67（20%+），P63（+），CK19（強+）calponin（-），S-100（-）。形態學及免疫組化結果支持腺樣囊性癌。最終診斷：氣管腺樣囊性癌。轉至胸外科于2018年12月9 日行“氣管腫物切除+隆突重建+縱隔淋巴結清掃術”，術后病理活檢：（1）氣管近端、遠端及上下切緣未見癌組織。（2）另送第2 組淋巴結未見轉移癌（0/5），第7 組淋巴結未見轉移癌（0/5），第4 組淋巴結未見轉移癌（0/3）。病人術后一般情況良好。

2 討論

TACC 發病人群以中年人為主，無明顯性別差異，目前研究并沒有發現吸煙、酗酒與TACC 之間有明顯相關性［2］。此類腫瘤生長緩慢，病人最初通常僅表現為非特異性或輕微的呼吸道癥狀且容易長期耐受，最常見的癥狀是呼吸困難（以吸氣性為著）、喘鳴、咳嗽、咳痰，疾病發生的早期易被誤診為哮喘或支氣管炎［1，3-5］。國外曾報道過1 例以暈厥為主要癥狀的TACC 病例，其暈厥原因可能是由于腫瘤所致氣管內梗阻引起的一過性窒息［7］。TACC 的臨床癥狀不典型，確診時間往往比較晚，給早期臨床診斷帶來很大挑戰。

TACC 起源于氣管、支氣管樹的黏膜下腺［2］，最常發生在氣管遠端的1/3，呈息肉樣或環形生長，通常無包膜，肉眼可見的黏膜病變往往只是冰山一角，癌組織主要生長在黏膜下層，特點是向氣管環之間局部浸潤，同時向周圍神經及淋巴擴散比較常見，轉移較晚［1-2］。細胞學涂片可見腫瘤細胞小而均勻，細胞核呈圓形，核仁小，胞質極少［3］。TACC可分為3 種組織學類型［1］：（1）篩狀型，是最常見的類型，有明顯的假性囊腫，基底細胞均勻分布在癌巢周圍，細胞胞質較少，此類型預后最好；（2）管狀型，基底細胞呈小梁樣分布在癌巢中，癌巢之間可見嗜酸性透明基質；（3）實體型，大量基底細胞聚集在一處，無管狀或囊狀癌巢形成，腫瘤細胞瘤體較大，可見有絲分裂象和粉刺樣壞死，此類型預后最差。

TACC 常用的檢查方法包括胸部CT 和支氣管鏡，最終確診依靠病理活檢，胸部CT 三維重建和支氣管鏡檢查有助于評估疾病的范圍制定手術切除方案，PET-CT 對明確復發或轉移有重要價值［1，3］。肺功能可作為評估氣道梗阻的一項篩選性檢查，流量-容積曲線對上氣道梗阻有重要意義［1，11］，但腫瘤大小會干擾肺功能檢查結果，疾病初期腫瘤較小時對氣道通氣功能影響不大，肺功能檢查也可能是陰性［12］。TACC 本身也可誘發哮喘發作，支氣管舒張試驗也可是陽性，對鑒別TACC 和哮喘意義不大。由于TACC 癌組織主要在黏膜下層呈局部浸潤生長，鏡下很難在黏膜層取到腫瘤細胞，故大多數情況下支氣管細胞學檢查是陰性。只有極少數情況下腫瘤侵襲上覆黏膜時才可能在支氣管肺泡灌洗液中發現腫瘤細胞［3］。故支氣管細胞學檢查并不作為TACC的常規檢查。

由于TACC 的患病率較低，其治療尚未標準化。目前主要基于三種治療方式，即手術、放射治療和支氣管鏡介入治療［4］。首選治療方法是手術切除，通常需要切除隆突，有時還伴有肺葉切除，研究表明即使存在遠處轉移，手術切除也能提供極好的姑息治療［4-5］。可切除腫瘤的存活率較高，5 年和10 年生存率分別為75%～91%和76%～55%［6］。當腫瘤造成氣道嚴重梗阻時，經支氣管鏡下電圈套、激光等支氣管介入技術可切除部分腫瘤，以迅速解除梗阻［4，8］。有學者提出輔助放療對切緣陽性、局部復發、不能完全切除的腫瘤有一定作用［2，9-10］，但目前針對輔助放療的療效還存在一定爭議，國外有研究表明，對于手術切緣陽性的病人無論是否使用放射治療，其5年存活率都在80%以上［13］。

與其他惡性腫瘤不同的是，TACC 淋巴轉移與病人的生存期之間沒有明顯相關性，而周圍神經浸潤明顯影響病人的遠期生存率［1-2］。TACC 遠處轉移最常見的部位是肺，國外有數據報道［1］通常在確診后的8 年發生肺轉移，大多數病人在確診遠處轉移后仍可存活3～7 年，局部復發大多在確診后的10 年內，可晚至27 年。故對TACC 病人進行長期隨訪是十分必要的。

本例病人為中年女性，病程較短，急性起病，以哮喘急性發作為主要癥狀，發現時未轉移，首選外科根治性手術切除治療，術后恢復良好，偶有咳嗽、咳痰，無喘息、呼吸困難，每半年規律復查1次，現仍在隨訪中。臨床工作中對無慢性肺部疾病的哮喘急性發作病人，尤其是在經過抗感染、平喘等對癥治療后癥狀緩解不明顯時應警惕合并氣管腫瘤的可能性，應及早完善胸部CT、支氣管鏡、肺功能等檢查，爭取早診斷早治療，有助于改善病人預后。