梯形皮下蒂皮瓣在面部缺損中的應用

方小魁，華棟，江峰，吳蘇州，王凌，倪韜略，操瑞昌，何萍

作者單位：安徽醫科大學附屬安慶醫院整形與創面修復外科，安徽 安慶 246003

臉是人體最重要的形象體現。對于因良惡性皮膚病變、外傷導致的顏面部皮膚軟組織缺損，在做到治療疾病的同時，還要對美學方面有更高的要求，保證顏面部整體外觀的完整，避免各器官的移位畸形、雙側不對稱，盡量做到不留瘢痕，以免影響美觀。鐘世鎮認為SMAS 是面部皮下脂肪與腮腺咬肌筋膜之間的獨立組織層次，參與構成頭面頸部淺筋膜和深筋膜之間的連續而獨立的組織層次。對于顏面部較小的皮膚缺損（面積小于1 cm×1 cm），一般可選擇梭形切除后直接拉攏縫合，愈后也大多比較理想，并且瘢痕不明顯。但對于面積較大的皮膚軟組織缺損，如果單純采用梭形切除后直接縫合的辦法，則會因縫合傷口局部張力較大，導致傷口瘢痕增寬，甚至出現凹陷性瘢痕。對于面部重要器官，如眼、口、鼻、耳等附近的缺損，如果修復不當，甚至會造成重要器官的移位變形［1］。這樣會嚴重影響面部的美學要求。梯形皮下蒂皮瓣位于缺損創面的臨近部位，最大限度保留缺損周圍的正常組織，色澤、質地等與受區最為接近，瘢痕更小也更隱蔽。筆者對16 例面部缺損病人采用梯形皮下蒂皮瓣修復，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月至2021 年4 月安徽醫科大學附屬安慶醫院收治的面部缺損病人16例，男6 例，女10 例，年齡范圍為15～89 歲。皮膚色素痣2例，脂溢性角化病4例，基底細胞癌6例，鱗狀細胞癌4例；缺損位于鼻唇溝6例，下眼瞼1例，內眥1 例，額部3 例，面頰部3 例，唇部2 例；缺損面積為0.5 cm×0.8 cm～4 cm×4.5 cm。全部病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 手術方法

1.2.1 切除病變組織 在局部浸潤麻醉或者靜脈基礎麻醉下，進行創面清創或者切除病變組織。外傷性創面或良性皮膚病變，切口距離病變邊緣1～2 mm，皮膚惡性腫瘤的距離為5～20 mm。切下的組織應做術中快速冰凍檢查，以明確切除的范圍及深度是否有腫瘤殘留［2］。

1.2.2 設計梯形皮下蒂皮瓣 皮瓣的設計應根據創面的大小、創面周圍皮紋方向及皮膚松緊程度、血管的走行方向等，將皮瓣設計成三角形或者舌形，在創面的皮膚松弛一側設計，避免靠近面部重要器官（如眼、口、鼻、耳），面積約為創面的1.5～2倍，在一些皮膚松弛的部位，甚至可以設計和創面面積相同大的皮瓣，減小因手術而給人體帶來的二次損傷。切開皮瓣周圍的皮膚層，然后在真皮下向外水平剝離一段距離，再斜向深層剝離淺筋膜層，根據實際需要推進的距離，決定向外分離的范圍和深度，如果需要推進較長的距離，可以分離至深筋膜層，形成一個蒂部近似梯形的皮下蒂皮瓣，通過滑行推進的方式覆蓋創面，在無張力下分層縫合皮下組織層及皮膚層，術后7 d拆線。

2 結果

16例皮瓣全部成活，切口1期愈合，無“不良”成活。隨訪1 個月至3 年，瘢痕均不明顯，未見凹陷及增生隆起瘢痕，無破潰，皮瓣色澤、質地與周圍組織相近，局部平整，無“貓耳”出現。所有病人均達到良好的美學修復效果。

3 討論

面部是人體顯露的部位，有很多重要的器官和組織，有著特殊的解剖生理特點，遭受損傷后，其正常生理功能和容貌都有較大的影響。對面部損傷的及時而正確救治，恢復及改善病人的生理功能及容貌，進而減輕和解除病人身體的痛苦及心理的壓力都是至關重要的。隨著人們對美的要求越來越高，如何做到功能恢復的同時，兼顧美學修復，是我們整形外科醫師一直努力追求的方向。面部皮膚軟組織缺損常見于外傷、良惡性皮膚病變切除術后，一般面積小1 cm×1 cm 的可采用沿面部皮紋方向梭形切除后直接縫合。若皮膚缺損面積較大，直接縫合不僅會因局部張力過大，而引起瘢痕增生甚至出現凹陷性瘢痕，還可能會引起周圍重要器官的移位變形，也容易在兩側形成貓耳朵畸形，影響美觀。

局部皮瓣是修復面部皮膚軟組織缺損中的首選皮瓣［3-4］。皮下蒂皮瓣是局部皮瓣的一種。皮下蒂皮瓣是只有皮下組織為蒂的皮瓣，不含有知名的血管，皮瓣的血供來源于皮下組織中的血管網［5］。由于皮下蒂皮瓣位于皮膚缺損創面周邊，所以在色澤、質地、厚度等方面與受區最為接近，并且設計靈活，蒂部可有不同的切取方式選擇，修復范圍廣。最早由Gersung 用于修復癌腫切除后的頰黏膜缺損［6］。我們臨床上經常運用的是“風箏”皮瓣［7-9］。因修復皮膚缺損創面后，遺留的切口瘢痕線像一個三角形的風箏拖著一個尾巴而得名，其實它也是一種改良的V-Y推進皮瓣［10］。皮下蒂推進皮瓣有很多的優點［11］：（1）按皮紋方向，采用順行推進的方式覆蓋創面，且皮瓣的厚度與創面深度保持一致，術后傷口平整，不會形成“貓耳”，色澤、質地與周圍組織一致，符合面部修復的美學要求；（2）皮下蒂皮瓣盡可能利用缺損的周圍組織，最大化利用周圍正常組織，避免浪費；（3）供瓣區可以直接縫合，二次損傷小，切口線沿皮紋方向，術后瘢痕小；（4）術中無需游離血管蒂，手術操作相對簡單。

雖然經典的皮下蒂皮瓣優點很多，且由于面部血供豐富，皮下軟組織內血管網密集，通過滑行推進修復缺損的皮瓣很少出現血運障礙，但臨床上仍有一部分采用皮下蒂皮瓣修復的病人，術后出現皮瓣遠端血運不佳，小部分皮膚顏色呈紫紅色改變，影響切口的愈合，延長切口的愈合時間，導致面部形成明顯的瘢痕，極大地影響美觀。可能的原因，我們總結為以下幾點：（1）傳統的皮下蒂皮瓣設計原則是皮瓣長度為缺損長度的1.5～2.0倍，寬度略小于或近似于缺損寬度。臨床上為了減小手術范圍及創傷，設計的皮瓣較小，通過傳統的皮下蒂分離方法，無法獲得足夠的推進距離，皮瓣遠端在有張力的情況下與受區縫合，容易引起局部血運不佳，后期瘢痕亦較明顯；（2）面部較小的皮膚缺損，需要的皮瓣面積小，皮下蒂的寬度不夠，游離得過薄，均可能導致皮瓣血運不佳；（3）一些特殊部位的缺損，如眼瞼、鼻翼等，往往需要掀起皮瓣的底部來覆蓋創面，造成皮下蒂組織量不足，皮下蒂內的血管網無法正常滿足皮瓣血運。

筆者設計的梯形皮下蒂皮瓣，在切開皮瓣周圍的皮膚層后，不是直接切開皮下淺筋膜層，而是在兩側的真皮下水平游離一段距離，再向深層切開淺筋膜層，這樣會增加皮下蒂的寬度，增加皮下蒂組織內的血管網含量，從而保證皮瓣有充足的血運。傳統的皮下蒂皮瓣，通過垂直切開皮下筋膜層，形成的皮下蒂，移動的距離僅是其皮膚至深筋膜層這段“蒂長”的傾斜移動距離；梯形設計的皮下蒂，不僅延長了有效“蒂長”，使傾斜移動距離增加，而且可以通過松解皮瓣正下方與深筋膜層的組織連接，減少皮瓣下方的直接束縛，進一步增加的皮瓣移動距離。另外，梯形設計的皮下蒂皮瓣，切口周圍皮下水平面剝離范圍廣，周圍皮下脂肪組織松解程度大，使梯形皮下蒂皮瓣的整體移動幅度大，亦可增加該皮瓣的修復范圍。因此，針對面部較小的缺損，我們可以設計更小的皮瓣，在保證皮瓣血運的同時，也減小了手術造成的面部損傷，提高了皮瓣的有效修復面積。在面部的一些特殊部位，可以通過掀起更大范圍的皮瓣底部，進一步增加皮瓣的移動距離，供受區傷口閉合張力減小，術后愈合快，瘢痕小。另外，對于面部“口小底大”的缺損，可以利用皮瓣下方較多的皮下蒂組織來填塞缺損，使創面更好、更快愈合。

綜上所述，通過對皮下蒂皮瓣的蒂部改良，增加皮下蒂的寬度及組織量，皮瓣的血運更可靠，手術操作起來亦不復雜，對于特殊部位的缺損，梯形皮下蒂皮瓣也能很好地修復，而不引起重要器官的移位和畸形，通過縮小切取皮瓣的面積，減小手術造成的二次損傷，減小瘢痕增生，是修復顏面部皮膚缺損的理想選擇。