清癭化痰湯內(nèi)服及消癭膏外敷聯(lián)合口服硒酵母片治療橋本甲狀腺炎37例

楊海濤，康磊，李曉雪

作者單位：秦皇島市工人醫(yī)院超聲科，河北 秦皇島 066200

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是臨床較常見的自身免疫性炎性病癥，該病以中青年女性為主，主要病理表現(xiàn)為甲狀腺腫大、甲狀腺抗體水平增高等［1-2］。調查顯示，近年來我國HT 發(fā)病率呈逐年上升趨，女性發(fā)病率是男性3～4 倍［3］。HT 病人發(fā)病早期無明顯癥狀，隨病情發(fā)展可能進展成甲狀腺功能減退，對健康和生活質量造成很大影響。當前，臨床對HT 的發(fā)病機制尚未完全明確，但普遍認為和自身免疫、生活環(huán)境、碘攝入量及遺傳等因素有關［4］。臨床尚無特殊、針對療法，主要采取對癥治療，以西醫(yī)藥治療為主，常用方法為甲狀腺素替代性治療，但部分病人治療配合度不佳，且長期用藥不良反應風險高，整體效果不甚理想［5］。傳統(tǒng)醫(yī)學根據(jù)HT 癥狀表現(xiàn)歸入“癭病”范疇，中醫(yī)病因病機與氣滯、痰凝、血瘀相關［6］。中醫(yī)對該病是辨證論治，整體上調理。本研究采用自制的清癭化痰湯及外用中藥膏劑結合西醫(yī)治療HT，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月至2019 年2 月秦皇島市工人醫(yī)院診治的HT病人74例，均經(jīng)癥狀、觸診、細胞學等檢查確診，符合相關診斷標準［7］。中醫(yī)辨證陰虛火旺痰凝證［8］，表現(xiàn)為頸前腫大，或咽部異物感，伴胸悶不舒、神疲乏力、易激動、納差；舌紅苔薄白，脈弦。納入標準：（1）確診為HT，臨床資料完整；（2）年齡＞18 歲，且對研究用藥無過敏者；（3）知情同意，自愿參加研究者。排除標準：（1）患有甲狀腺功能亢進等其他甲狀腺疾病者；（2）合并嚴重臟器器質性病變、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、染色體異常等疾病者；（3）哺乳、妊娠期婦女或合并惡性腫瘤者；（4）治療依從性較差者。采用隨機數(shù)字表法分成觀察組與對照組，每組37 例。其中，觀察組男10 例，女27例；年齡范圍為29～58歲，年齡（36.5±3.0）歲；病程范圍為1～5 年，病程（3.1±1.1）年。對照組男12 例，女25 例；年齡范圍為31～57 歲，年齡（35.8±2.9）歲；病程范圍為10 個月～6 年，病程（3.3±0.9）年。兩組病人性別、姓名、病情、病程等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行對照性研究。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 治療方法 對照組口服硒酵母片（牡丹江靈泰藥業(yè)股份有限公司，批號H10940161，批次20160910），每次100～200 μg，每天1 次。甲狀腺功能正常者配合心理干預，定期復查；甲狀腺功能減退者晨起空腹口服左旋甲狀腺素鈉片，依照甲狀腺抗體水平及時調整劑量。連續(xù)用藥3個月。

觀察組在對照組用藥基礎上行中醫(yī)綜合治療：（1）內(nèi)服中藥湯劑，自擬方劑清癭化痰湯，處方構成：夏枯草、青蒿、醋鱉甲、生地黃各15 g，浙貝片12 g，知母、牡丹皮各9 g，牡蠣30 g。清水煎煮，一日一劑，早晚分服，連續(xù)用藥3個月。（2）外用中藥膏劑，應用自擬自制消癭膏，處方構成：生黃芪60 g，郁金、當歸、肉桂、金銀花、杜仲、浙貝各30 g，柴胡、夏枯草、菊花、莪術、赤芍各15 g，黃芩、川芎、芒硝各12 g，紅花、天葵子、川楝子各9 g，山慈菇6 g。以上藥物研磨成粉，3∶1添加冰片，以適量生姜汁和成軟泥狀，再加適量凡士林增加潤滑和保濕，調配完成。將藥膏外敷于雙側甲狀腺處、天突穴、雙陰陵泉以及雙足三里等穴，持續(xù)8 h以上，每周3次，連續(xù)3個月。

1.3 觀察指標 ①治療前1 天、治療3、6 個月后抽取病人晨起空腹外周靜脈血，應用羅氏ELECSXS 2010 型全自動免疫分析儀，以電化學發(fā)光法測定血清甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）、游離甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine ammonia，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）及促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）等指標。②應用飛利浦公司IU22 彩色多普勒超聲診斷儀評估甲狀腺大小（右葉前后徑、左葉前后徑、峽部厚度），并測定收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、血管阻力指數(shù)（resistance index，RI）值。以上檢查每4 周一次，取平均值；所有病人均由同名醫(yī)生及同臺儀器進行操作。

1.4 療效評價 根據(jù)HT 治療效果標準進行評價［8］：（1）基本治愈，癥狀消失，甲狀腺無腫脹，功能恢復正常，TGAb、TPOAb 正常水平或治療后降低≥95%；（2）顯效，癥狀基本消失，甲狀腺腫大、彌漫性損害顯著緩解，TGAb、TPOAb 降低＞50%；（3）有效，癥狀有所緩解，甲狀腺腫大、彌漫性損害減輕，TGAb、TPOAb 降低20%～50%；（4）無效，癥狀無顯著改善，TGAb、TPOAb 降低＜19%，或增高。總有效為基本治愈、顯效、有效之和。

1.5 統(tǒng)計學方法 通過SPSS 20.0 軟件包完成統(tǒng)計學處理，計量數(shù)據(jù)用x ± s 表示，采用成組t 檢驗，治療前后的比較采用配對t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)用例（%）表示，以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后甲狀腺功能比較 治療前兩組血清FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后復查，觀察組血清FT3、FT4 水平高于對照組（P＜0.05），TSH、TPOAb、TGAb水平低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 橋本甲狀腺炎74例兩組治療前后甲狀腺功能指標水平比較/x ± s

2.2 兩組臨床療效比較 治療3 個月后，觀察組治療總有效率為94.59%，對照組為78.38%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.17，P=0.041），見表2。

表2 橋本甲狀腺炎74例兩組臨床療效比較/例（%）

2.3 兩組治療前后甲狀腺大小比較 治療前兩組甲狀腺大小比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，觀察組左葉厚度、右葉厚度、峽部厚度均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 橋本甲狀腺炎74例兩組治療前后甲狀腺大小比較/（mm，x ± s）

2.4 兩組治療前后甲狀腺超聲血流動力學比較通過超聲觀察，觀察組治療后甲狀腺動脈PSV 低于對照組（P＜0.05），RI 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 橋本甲狀腺炎74例兩組治療前后甲狀腺血流動力學比較/x ± s

2.5 兩組遠期療效比較 治療6 個月后復查，觀察組血清FT3、FT4 水平顯著高于對照組（P＜0.05），TSH、TPOAb、TGAb 水平顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 橋本甲狀腺炎74例兩組6個月后甲狀腺功能比較/x ± s

3 討論

HT 發(fā)病隱匿，早期無明顯不適，病程長，進展緩，該病表現(xiàn)為甲狀腺腫大，特別是峽部顯著，甲狀腺功能正常或降低，有些會出現(xiàn)呼吸、吞咽困難等癥狀，對病人健康和生活質量造成極大影響［9-10］。HT超聲影像學表現(xiàn)為甲狀腺局部血流增加，回聲不均勻，結節(jié)樣變化［11］。臨床以西藥甲狀腺激素治療為主，改善甲狀腺功能，但長期用藥會使病人甲狀腺激素水平增高，停藥后易反復，所以，探討中西醫(yī)結合治療有著重要意義。

中醫(yī)學認為HT 屬于祖國醫(yī)學的“癭病”等范疇，與體質、水土、飲食及情志等有關，病機為稟賦不足，肝郁氣結，脾陽不振，臟腑失功，則運化不利，痰濕內(nèi)生而凝結于頸前［12］。基于此病因病機，以疏肝解郁、化痰散結為原則。臨床研究發(fā)現(xiàn)，HT 者初期多為陰虛火旺痰凝證［13］。基于此，以自擬處方清癭化痰湯治療。方中夏枯草可散郁結、平肝陽；HT病人大多非實熱證，而病久火熱內(nèi)生而灼傷人體陰津后致虛熱之候，方中用青蒿、知母、生地黃以清虛熱，滋陰益氣，清熱而不損陰，再加用牡丹皮，可活血化瘀，散結消癰；浙貝片可清熱化痰，緩解痰飲凝聚；牡蠣可軟堅散結，宜治痰火郁結；鱉甲可清熱、散結、軟堅。諸藥合用針對陰虛火旺痰凝之證，共奏清熱消腫、化痰散結之功，可標本兼治。

本方根據(jù)癭病病因病機特征，針對頸部腫大等表現(xiàn)，以生黃芪為君藥，補氣，氣足而血行暢，氣血皆順暢。以疏肝理氣散郁之柴胡，清利濕熱之黃芩為臣藥，通順氣機，化散痰濕，祛熱毒。半夏、浙貝、夏枯草均可清熱化痰，消腫散結。郁金活血解郁，調暢肝氣；山慈菇、天葵子化痰散結；金銀花、菊花清熱解毒；川芎、赤芍、紅花、當歸清熱散瘀；莪術破血行氣，消積止痛；川楝子行氣疏肝、泄熱；杜仲、肉桂陽中求陰，溫固元陽；芒硝軟堅散結，清火止痛。全方共奏理氣滯、活瘀血、化痰凝、清熱郁、散腫結之功。外用貼穴位選擇頸前甲狀腺處（阿是穴）、天突穴、陰陵泉、足三里等穴位，以行氣活血、清熱解毒、疏肝理脾、化痰散結。癭病發(fā)于頸前，故首先選此處阿是穴。該病是因氣血痰郁阻久之化熱蘊結發(fā)于頸前，因而此處外敷可使藥力透過皮膚肌理直到病所而達到治療目的。天突穴乃任脈循行經(jīng)咽喉處穴位。且任脈為“陰脈之海”，可通達百脈，調和五臟，特別是該病又責為肝脾腎失調，所以選取天突穴可調節(jié)五臟氣血，治療咽喉處病變。另外，癭病常因情緒失常發(fā)病，喜怒不節(jié)致肝失條達，肝氣郁滯，日久化火，木盛乘土，肝病傳脾而不得以運化津液，同時，腎主水功能失常，痰濕內(nèi)生，痰熱互結上至咽喉致使頸前腫大發(fā)病［14］。陰陵泉是脾經(jīng)合穴，是經(jīng)氣最盛大、由此入里會合臟腑穴位，更易使藥物作用到臟腑。足三里可燥濕健脾作用。痰濕得以燥化，則脾得以健運，水液輸布有常，郁于咽喉處的邪氣被祛除，癥狀可緩解，疾病可漸愈。

臨床研究表明，中西醫(yī)藥結合治療作用互補，不但可促進甲狀腺功能快速發(fā)展，又可改善臨床癥狀、體征，療效確切，病人易接受，有著顯著優(yōu)勢［15］。本研究中，觀察組病人在應用常規(guī)西藥基礎上聯(lián)用中藥清癭化痰湯，治療后甲TPOAb、TGAb、FT3、FT4及TSH 均顯著優(yōu)于單純西藥治療的對照組（P＜0.05）。觀察組治療總有效率達到94.89%，高于對照組的78.38%（P＜0.05）。表明中藥清癭化痰湯可有效降低TGAb、TPOAb 等甲狀腺功能指標，緩解炎性反應，提升臨床療效。TGAb 是最早發(fā)現(xiàn)的一種甲狀腺自身抗體，在機體T細胞功能異常，會使隨機性輔助T 淋巴細胞“禁忌細胞”存在，同時與甲狀腺抗原和機體淋巴細胞相互作用［16］。研究表明，TGAb和甲狀腺組織損傷密切相關［17］。TSH是甲狀腺重要正常組分，是一種G 蛋白偶聯(lián)受體，會受遺傳、環(huán)境因素影響，讓其出現(xiàn)抗原性，導致自身反應性T細胞活化，激發(fā)B細胞和漿細胞功能TSH的變異在HT發(fā)生中有著很大作用，且重要的自身抗原因素，在病人血清可檢出TSH 抗體［18］。在發(fā)生HT 時TSH 經(jīng)誘導TGAb及自身反應性T細胞產(chǎn)生，TSH基因變異會自身抗原性，或其特異性免疫源性抗原激活T細胞，引起免疫應答，而TGAb 對TSH 的抑制性，會增加凋亡受體介導的敏感性，使甲狀腺組織受損、萎縮［19］。國內(nèi)研究表明，TPOAb 經(jīng)抑制甲狀腺過氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）活性可降低甲狀腺激素合成，進而緩解甲減癥狀［20-21］。此外，本研究結果顯示，觀察組治療后病人甲狀腺形態(tài)顯著改善，且甲狀腺動脈血流動力學指標PSV 低于對照組（P＜0.05），RI治療前后均無明顯變化（P＞0.05）。這可能是因清癭化痰湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療，可有效減少甲狀腺激素分泌，減輕交感神經(jīng)興奮性，改善心肌代謝，緩解心血管高動力，降低心排血量，進而降低甲狀腺動脈血流速。

綜上而言，對HT 病人采用中西醫(yī)結合治療，可有效提升療效，改善病人癥狀，促進并穩(wěn)定甲狀腺功能，并有助于恢復正常甲狀腺形態(tài)和血動力學，值得臨床應用。