切口選擇對女性浸潤性乳腺癌前哨淋巴結檢出及皮下積液的影響

楊麗，何建信，2，張春霞，馬強

作者單位：1北京市順義區醫院普外二科，北京 101300；

2通遼市科爾沁左翼中旗人民醫院外二科，內蒙古自治區 通遼 029399

前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）作為臨床腋窩淋巴結（axillary lymph node，ALN）陰性乳腺癌病人標準的ALN 處理方式已被臨床中廣泛應用［1］，SLNB 在獲得淋巴結分期信息的同時，避免了因腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND）所帶來的患肢淋巴水腫、肩關節活動障礙等并發癥的發生［2］。根據2019 年中國抗癌協會指南推薦，SLNB 以核素聯合染料雙示蹤方法為首要推薦［1］，但因核素的可及性差，臨床中以染料單示蹤方法為主，術中需沿染色淋巴管追尋染色的前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN），故對于乳腺全切的病人常用乳腺單切口進行SLNB［3］，并且認為此切口在不影響SLN 準確性的同時減少了并發癥的發生，而指南中也推薦腋下切口進行SLNB［4］，另有學者提出腋下切口九分位法進一步精準定位SLN［5］。手術切口是否會對影響SLN 的檢出及術后并發癥發生目前并無定論，本研究旨在探討乳腺與腋下切口的優劣勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2015 年9 月至2019 年12 月北京市順義區醫院普外二科收治的行乳腺切除+SLNB的女性浸潤性乳腺癌（invasive breast cancer，IBC）病人297 例，年齡范圍為36～80 歲，年齡（54.31±10.94）歲；腫瘤位于左側161例，右側136例，內上象限67 例，內下象限35 例，外下象限72 例，外上象限113 例，中央區10 例；手術方式：乳腺切除+SLNB 228例，乳腺切除+SLNB+同期或二期ALND 69例。根據手術切口將297 例分為乳腺切口組149 例與腋下切口組148 例，根據病理將SLN 是否轉移分為陰性組（無轉移）228例與陽性組（有轉移）69例。納入標準：cT1-2N0 的IBC 病人。排除標準：術前接受任何新輔助治療，納米碳或亞甲藍過敏者，術前臨床或影像學檢查高度可疑轉移者，妊娠期或炎性乳腺癌。術前獲得病人及近親屬知情同意并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法 術中應用亞甲藍/納米碳對SLN 定位示蹤，術前于乳暈或腫瘤周圍皮內注射亞甲藍0.2～0.3 mL/納米碳0.5 mL，局部彌散10～15 min 后開始手術，乳腺切口選取包含乳腺腫物表面皮膚及穿刺點的橫行梭形切口或S型切口，切開皮下，沿染色淋巴管找尋SLN；腋下切口參考指南推薦［4］，選取胸大肌外緣和背闊肌前緣連線間、腋褶線下兩橫指處切口，同樣沿染色淋巴管找尋SLN，如無染色淋巴管，則銳性解剖脂肪層直至胸大肌外緣找尋染色的SLN，找到染色淋巴結后向乳腺方向找尋染色淋巴管進行確認；術中將SLN 送冰凍病理檢查定性SLN是否存在轉移，如術中冰凍病理證實SLN 存在轉移，則即刻行ALND；如術中冰凍未見轉移，術后常規病理回報轉移，則二期行ALND。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0 軟件進行統計描述與分析。計量資料以±s 表示，組間比較采用t檢驗、計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、體質量指數（BMI）、腫物大小、側別、腫物位置、腫物活檢方式、示蹤劑選擇及注射部位等基線特征比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 女性浸潤性乳腺癌297例基線特征比較

2.2 兩組SLN 檢出情況比較 腋下切口組SLN 檢出率為97.97%（145/148），乳腺切口組SLN 檢出率為96.64%（144/149），差異無統計學意義（P=0.723）。

2.3 兩組SLN 檢出數目及SLN 轉移情況比較 腋下切口組檢出SLN（3.27±1.52）枚，乳腺切口組檢出SLN（3.58±1.53）枚，兩組檢出數目及數目分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；乳腺切口組SLN 陽性轉移率23.61%，腋下切口組為18.62%，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組引流時間及皮下積液發生情況比較 乳腺切口組SLN 陰性的引流時間略短于腋下切口組（P＜0.05），兩組SLN 陽性的引流時間差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組皮下積液發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

目前國內常用的SLN 示蹤染料包括亞甲藍及納米碳［6］，據報道單用亞甲藍示蹤SLN 檢出率僅為89.1%，且在保乳手術及全乳切除+重建病人中檢出率更低［7］，而納米碳［8］及熒光方法［9］示蹤SLN 檢出率略高于亞甲藍，近年來各大醫院采用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）聯合染料示蹤進行SLNB 并取得了較高的檢出率及準確性［10-11］，ICG注射后可以通過熒光導航儀實時、動態監測皮下淺表淋巴管內淋巴液的流動狀態以便更為精準地進行SLNB，但因ICG 穿透力有限，對位置深在的淋巴管無法通過熒光導航儀進行監測，故并不建議以其單獨進行示蹤［12］。另外吳濤等［13］認為示蹤劑皮內注射較皮下注射可更為精準地進行SLNB。目前我院仍僅以納米碳或亞甲藍單一示蹤劑皮內注射進行SLN 示蹤，SLN 的檢出率97.31%，與文獻報道相近［14］，其中乳腺切口組為96.64%，腋下切口組為97.97%，兩種切口組SLN 檢出率相仿。Agrawal 等［15］認為乳腺腫物切除活檢并不影響SLNB 的準確性，但如果選取乳暈切口則是存在影響的。本研究入組病人采取乳腺腫物切除活檢者135 例，其中有5 例未檢出SLN，其檢出率為96.30%，與文獻報道相近［16］，略低于Wang等［17］報道的結果，考慮與該研究使用雙示蹤方法有關。本研究中平均檢出SLN（3.42±1.53）枚，與報道相近［18］，本研究中不同切口組SLN 檢出數目及數目分布上無明顯差異。

本研究根據SLN 轉移情況將腋下引流時間及皮下積液情況進行分組比較，總體上SLN 陰性組的引流時間及皮下積液發生情況均優于SLN 陽性組，SLN 陰性病人中腋下切口組平均引流時間（6.25±1.62）d，乳腺切口組為（5.46±1.34）d，乳腺切口組是更優的，但SLN 陽性者進行ALND 后兩組間的引流情況相仿，與陳軍等［19］報道相近，考慮原因為對于SLN 陽性者進行ALND 取得的淋巴結數目相近有關。本組病人SLN 陰性組乳腺切口組皮下積液發生率略低于腋下切口組（16.36%比21.19%），對于SLN陽性病人乳腺切口組皮下積液發生率仍然低于腋下切口組病人（20.59%比29.63%），但兩組間差異無統計學意義，與文獻報道相近［3，19］。 本組進行ALND 的病人術中采用電刀或組織剪進行銳性分離并采取皮膚外固定技術減少腋窩皮下積液的產生，文獻報道應用超聲刀較電刀可減少術中出血、術后引流量，縮短引流管拔除時間，可以有效降低術后皮下積液的發生率［20］，但因費用問題，我院并不將超聲刀廣泛應用于ALND中。

以往保乳手術進行SLNB 均以腋下切口為主，但也有學者對保乳與SLNB 應用單切口進行探索［21］，認為腫物位于外上象限者應用單切口進行保乳+SLNB 是可行的且具有較好的美容效果，對于其他象限者應結合實際情況進行，因本院并未進行此類研究，后續將進行探索。

臨床中SLNB 主要用于新輔助治療前cN0 的病人，對于cN+經新輔助治療后轉陰的病人行SLNB國內外學者仍秉持相對謹慎的態度［22-24］，主要原因為其假陰性尚未達到可接受范圍，SENTINA［22］研究中的新輔助治療后cN+轉為cN0 病人SLN 檢出率僅為80.1%，且其假陰性率高達14.2%，Classe 等［25］報道假陰性率約為11.9%，且認為新輔助治療后乳腺腫瘤殘留情況和淋巴血管侵犯可用于評估ALN 受累的情況，但是國外一部分專家認為對于cN1 經新輔助化療后cN0 病人可通過雙示蹤、治療前放置標記夾、檢出SLN≥3 枚可大大降低SLN 的假陰性率，具備一定的可行性，不過仍然在探索中。筆者認為對于此類病人應以乳腺切口行SLNB 似乎更為可行，但治療前cN2 的病人行SLNB 仍然是不安全的，即便有標記夾定位靶轉移淋巴結，但是否能存在標記不完全或穿刺時取樣偏倚誤差導致轉移淋巴結評估不全或定位不全仍無明確臨床數據，仍然需要大規模的臨床數據去驗證。

綜上所述，乳腺癌病人行SLNB 采用腋下切口及乳腺切口均具備臨床可行性，具有較高的SLN 檢出率，但乳腺切口組腋下引流時間及皮下積液發生率均更優，值得臨床推廣。