病態(tài)的鼓槌——杵狀指

文◎上海市肺科醫(yī)院胸外科 蔡劍橋 趙曉剛

臨床上，我們有時(shí)會(huì)見到一種外形特殊的手指——杵狀指。因?yàn)檫@種形狀的手指有時(shí)會(huì)提示某些疾病，所以遇到這種情況時(shí)，我們要多留心一下，及時(shí)就醫(yī)。

杵狀指什么樣

杵狀指，又被稱為鼓槌指，是指在某些病理狀態(tài)下手指或足趾的末梢指節(jié)軟組織無痛性增生、腫脹，致使末節(jié)指（趾）變形增厚，酷似杵狀。其特點(diǎn)為末端指（趾）節(jié)明顯增寬增厚，指（趾）甲從根部到末端關(guān)節(jié)呈拱形隆起，使指（趾）端背面的皮膚與指（趾）甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180°。杵狀指一般呈對(duì)稱性，無痛，不影響功能。

醫(yī)史記載，古希臘著名醫(yī)生希波克拉底曾經(jīng)記錄下肺化膿癥患者可有杵狀指，但是這種體征直到19世紀(jì)后期才逐漸被臨床醫(yī)師重視。杵狀指并不罕見，而且非常容易通過肉眼觀察識(shí)別，重要的是它和某些疾病有著內(nèi)在的聯(lián)系，往往是一些疾病的外在表現(xiàn)，是身體出現(xiàn)異常發(fā)出的信號(hào)。

鼓槌

杵狀指

細(xì)判杵狀指

典型杵狀指根據(jù)腫脹的軟組織分布不同，指端可呈現(xiàn)不同的形態(tài)：

圖1中N 為正常人。當(dāng)指甲基部結(jié)締組織均勻腫脹時(shí)，表現(xiàn)為表蒙狀杵狀指（A)。如果腫大部分僅局限于手指末節(jié)的近端，指尖外形酷似鸚鵡嘴狀（B)。如果手指末節(jié)中間部分軟組織呈明顯腫大，則形成鼓槌狀（C)。

圖1:杵狀指的不同形態(tài)

此外，發(fā)生杵狀指時(shí)，環(huán)繞于指甲外的皮膚光滑、發(fā)亮，表面微細(xì)皺褶減少、消失、指甲變脆。指甲在冠狀面和矢狀面上彎曲度增加，指甲上還可出現(xiàn)縱行細(xì)溝。

除了明顯的外觀特征，判斷杵狀指還可以用測(cè)量方法（如圖2）。

1.甲上角測(cè)量：正常人此角≤160°,杵狀指時(shí)此角≥180°,早期杵狀指最先出現(xiàn)的改變就是甲上角變大。

2.甲下角測(cè)量：指通過遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)背面與指甲表面的連線與指甲表皮和甲床連線之間所構(gòu)成的角，頂點(diǎn)為指甲表皮中點(diǎn)。正常人此角為180±4°，杵狀指時(shí)＞195°。

3.手指末節(jié)厚度與遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)厚度之比：正常人食指此比值平均為0.895，杵狀指時(shí)此比值＞1.0。

4.輪廓角: 中間指骨背表面與末端指骨背表面之間的角度顯著減小，從正常人的160°降至杵狀指患者的145°。

5.Schamroth 征象：令受試者雙手同一手指（通常為中指）末節(jié)指甲的甲面及末節(jié)指關(guān)節(jié)背面貼在一起，然后觀察。正常情況下兩指甲根部形成一個(gè)菱形窗口，而杵狀指時(shí)此縫隙變小，消失（如圖3）。

為何會(huì)有杵狀指

正常情況下末節(jié)指骨與指甲基部之間的軟組織厚度小于2 毫米，而杵狀指時(shí)可達(dá)3～4 毫米，主要是由于血容量增多和間質(zhì)水腫所致。到目前為止，其發(fā)生機(jī)制尚未完全搞清楚。研究表明可能與以下因素有關(guān)：雌激素或促性腺激素水平異常；生長激素分泌過多或異位分泌；迷走神經(jīng)功能有變，或肺動(dòng)—靜脈分流，或與血液中白三烯水平增高有關(guān)。

正常情況下血液循環(huán)中的血管擴(kuò)張物質(zhì)在肺內(nèi)滅活。在某些病態(tài)情況下，血液繞過肺臟，導(dǎo)致手指灌注的是未經(jīng)肺濾過的血；或是流經(jīng)肺的血管擴(kuò)張物質(zhì)滅活減少或肺產(chǎn)生的血管擴(kuò)張物質(zhì)增多，從而形成杵狀指。

杵狀指與哪些疾病有關(guān)

大量實(shí)踐表明，絕大多數(shù)杵狀指均具有臨床診斷意義，有時(shí)可作為重要的診斷線索。具體說來，杵狀指可見于下述疾病：

1.呼吸系疾病：占75%～80%。原發(fā)性支氣管肺癌，特別是燕麥細(xì)胞癌患者多見。據(jù)報(bào)告，支氣管肺癌患者中約10%具有這一體征，表現(xiàn)為急性進(jìn)行性杵狀指，疼痛劇烈。此外，還可見于各種轉(zhuǎn)移性肺癌、肺霍奇金病、縱隔腫瘤、胸膜間皮瘤、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、 肺囊性纖維化、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、塵肺、肺動(dòng)—靜脈畸形、開放性肺結(jié)核。

2.心血管疾病： 占10%～15%。先天性青紫型心臟病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、無名動(dòng)脈瘤、鎖骨下尺動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)后感染或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴血液反流。

3.消化道疾病：占5%～10%。見于原發(fā)性膽汁性及門脈性肝硬化、潰瘍性結(jié)腸炎、食管癌、結(jié)腸癌。

4.其他：如慢性高山病、甲亢癥狀控制后及某些遺傳性杵狀指。

發(fā)現(xiàn)杵狀指也不必驚慌，畢竟這種體征只是具有輔助診斷的價(jià)值，重要的是及時(shí)就醫(yī)，診斷治療。

大量實(shí)踐表明，絕大多數(shù)杵狀指均具有臨床診斷意義，有時(shí)可作為重要的診斷線索。

圖2：A:正常人。B：杵狀指。

圖3：Schamroth 征檢查法：A：正常人 B：杵狀指