2016—2020年某三甲醫院血培養病原菌分布及耐藥分析

孟敬弼 金春梅 姜雪 石蓉

(延邊大學附屬醫院(延邊醫院)醫學檢驗科，吉林 133000)

近幾年來菌血癥、敗血癥乃至膿毒血癥等血流感染(bloodstream infection, BSI)的發生率隨著介入等侵入性臨床治療的廣泛應用而日益增長[1-2]。BSI的發病率在全世界范圍內處于較高水平[3-4]，由于病原菌對抗菌藥物的敏感性因地區而異，長期監測細菌抗菌藥物耐藥率的變遷對有效的臨床治療和控制感染極為重要。血培養作為當前判斷患者是否感染致病菌最可靠的手段，在降低由各種病原微生物所致的死亡率有其不可忽略的價值[2]。血培養不僅可以明確血流感染中致病菌種類，還可以獲得其藥敏試驗結果，從而在臨床診療中提供更科學有效的參考依據，更重要的是可以避免各種藥物的濫用所致的多重耐藥菌的出現。本研究旨在調查并分析延邊大學附屬醫院2016—2020年血培養陽性標本中病原菌的分布及其耐藥率，為臨床醫生合理應用藥物提供更為可靠的參考數據。

1 材料與方法

1.1 材料來源

延邊大學附屬醫院2016—2020年住院及門診病人血培養陽性分離菌株，且已剔除同一患者的重復菌株。

1.2 方法

使用BD Phoenix 100全自動微生物分析儀進行菌株鑒定和藥物敏感性分析；采用Kirby-Bauer紙片擴散法、E-test法進行補充藥敏試驗，藥敏試驗按照美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)當年標準判定[5]。

1.3 數據分析

采用WHONET 5.6進行數據分析。

2 結果

2.1 血培養分離菌株分布情況

2016—2020年共收集到1664株，其中細菌1642株，占98.7%；真菌22株，占1.3%；其中革蘭陽性菌789株，占47.4%；革蘭陰性菌853株，占51.3%。分離的菌株中，居前5位的分別為大腸埃希菌(347株，占20.9%)、表皮葡萄球菌(208株，占12.5%)、肺炎克雷伯菌(180株，占10.8%)、金黃色葡萄球菌(179株，占10.8%)和鏈球菌屬(127株，占7.6%)，見表1。

表1 血培養陽性分離株中病原菌的分布Tab.1 Distribution of clinical isolates from positive blood culture

2.2 血培養陽性分離株科室分布

1664株血培養陽性分離株主要來自10個臨床科室，其中重癥監護科分離株數量最多(890株，占53.5%)；其次為腎內科(155株，占9.3%)，見圖1。

3 主要細菌對抗菌藥物藥敏情況

3.1 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥性

除甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-sensitive coagulase negative Staphylococci,MSCNS)外，其他葡萄球菌對青霉素的耐藥率均高于90.0%。179株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcus aureus,MRSA)檢出35株，檢出率為19.6%。MRSA和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase negative staphylococci, MRCNS)對紅霉素、復方磺胺甲惡唑、環丙沙星以及氨基糖苷類藥物的耐藥率均高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-sensitiveStaphylococcus aureus, MSSA)和MSCNS。MRCNS對替考拉寧耐藥率為0.4%，未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，見表2。

表2 葡萄球菌屬對12種抗菌藥物的藥敏情況(%)Tab.2 Susceptibility of Staphylococcus to 12 kinds of antibiotics(%)

3.2 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥性

在分離出的所有鏈球菌中，未檢出對萬古霉素和利奈唑胺有耐藥性的菌株；肺炎鏈球菌對青霉素和頭孢曲松的耐藥率分別為33.3%與11.1%；β-溶血性鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率高達40.0%，見表3。

表3 鏈球菌屬對7種對抗菌藥物的藥敏情況(%)Tab.3 Susceptibility of Streptococcus to 7 Antibiotics(%)

3.3 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥性

糞腸球菌對氨芐西林的耐藥率為16.7%，對青霉素的耐藥率為34.5%，屎腸球菌對氨芐西林和青霉素的耐藥率分別為86.2%和88.9%。糞腸球菌與屎腸球菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥率均為0，見表4。

表4 糞腸球菌及屎腸球菌對8種抗菌藥物的藥敏情況(%)Tab.4 Susceptibility of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to 8 kinds of antibiotics(%)

3.4 主要腸桿菌目菌株對抗菌藥物耐藥性

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率分別為0.3%、4.4%和8.5%。腸桿菌目細菌對哌拉西林/他唑巴坦、兩種碳青霉烯類藥物及阿米卡星的耐藥率處于較低水平，均不到10.0%，見表5。

表5 腸桿菌目對21種抗菌藥物的藥敏情況(%)Tab.5 Susceptibility of Enterobacterales to 21 kinds of antibiotics(%)

3.5 非發酵菌對抗菌藥物的耐藥性

銅綠假單胞菌對兩種碳青霉烯類耐藥率均為13.3%，且未發現對阿米卡星耐藥的菌株。產堿桿菌屬對頭孢噻肟、頭孢吡肟和氨曲南的耐藥率均高于90.0%。鮑曼不動桿菌對兩種碳青霉烯類藥物的耐藥率達52.4%。未發現對復方磺胺甲惡唑耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌，見表6。

表6 4種主要非發酵菌對常用抗菌藥物的藥敏情況(%)Tab.6 Susceptibility of four main nonfermentating bacteria to common antibiotics(%)

4 討論

在我國作為危重癥感染性疾病之一的血流感染在臨床上具有多種感染途徑[2]。造血干細胞移植、皮膚黏膜損傷、深部組織感染和留置導管都是形成血流感染的主要途徑[2,6]。楊祖耀等[7]的數據表明，我國住院患者中由于血流感染途徑導致的死亡率高達28.7%。并且由于各種多重耐藥(multi-drug resistant,MDR)菌株的頻繁出現，導致在治療感染MDR菌株的患者時選擇有效的抗菌藥物越發困難。盡早進行血培養結合臨床生化等指標進行早期診斷，并及時制定個體化診療方案有效降低血流感染病死率。

本研究中血培養陽性病原菌株主要來自重癥監護科、腎內科及泌尿外科等科室。從病原菌的臨床科室分布來分析，不難看出我院重癥監護科是血流感染的高發區。眾所周知，重癥監護科患者的高死亡率是全世界公認的問題，其獲得性血流感染也是導致高病死率的重要因素[8]。

引起患者血流感染的病原菌中，革蘭陽性菌和革蘭陰性菌數量近乎持平，分別為47.4%和51.3%。這一趨勢與中國內地總體報告結果相似[1,9-10]，但其藥敏結果又不完全相同。我院血培養陽性菌中，大腸埃希菌的分離率占首位。大腸埃希菌既是胃腸道的常見共生菌，又是臨床中不可忽略的病原菌之一。Vihta等[11]的文獻中表明，近幾年大腸埃希菌成為了歐洲地區導致BSI的主要原因，其迅速升高的耐藥性已引起了全世界的關注。由于頭孢菌素類抗生素的大規模使用，對其耐藥率有增高趨勢[1]。

藥敏結果顯示，葡萄球菌屬對青霉素的耐藥率較高，未發現利奈唑胺與萬古霉素耐藥株。MRSA在過去的幾十年里一直被認為是嚴重威脅公眾健康的主要病原菌。對2005年中國12個城市的金黃色葡萄球菌研究發現，MRSA的平均檢出率超過50.0%，其中上海是MRSA感染的主要災區，檢出率超過80.0%[12]。最新研究顯示[13]，由于ST239型醫院相關性MRSA的感染率的下降使得上海地區MRSA感染率從2008年的83.5%下降至2017年的54.2%。我院最近幾年數據顯示[14]，2010—2013年我院MRSA的檢出率為27.3%，2016—2020年MRSA的檢出率為19.6%，相比有明顯下降，其原因有待研究。肺炎鏈球菌與α-溶血性鏈球菌對青霉素敏感率明顯低于β-溶血性鏈球菌。各組鏈球菌屬細菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率均高于65.0%，其中肺炎鏈球菌的耐藥率最高，達90.0%以上。在鏈球菌屬感染時，應避免將紅霉素和克林霉素作為首選藥物。筆者發現屎腸球菌對除高濃度慶大霉素以外的大部分抗菌藥物的耐藥率均高于糞腸球菌，特別是對青霉素的耐藥率達88.9%，我院屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率為17.2%，低于2019年的CHINET水平[1]。

目前，控制細菌耐藥的重點是抑制多重耐藥菌的傳播[15]，尤其是肺炎克雷伯菌，其耐藥性近年來大幅度增加。根據CHINET耐藥數據，可以看出，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率在過去10年中持續增高(從2010年的9.2%升至2019年的25.0%以上)[1]。但是，與我國大陸地區對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌目細菌呈上升趨勢相比，我院檢出的腸桿菌目細菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率仍低于10.0%。由于大多數對碳青霉烯類耐藥的菌株對其他常見的抗菌藥物也有耐藥性[16]，故導致臨床用藥陷入窘境。不同種類的非發酵菌對抗菌藥物的耐藥率差異很大，本院鮑曼不動桿菌對包含碳青霉烯類在內的11種藥物的耐藥率達到或高于50.0%，但對復方磺胺甲惡唑(28.6%)的耐藥率處于相對較低水平。近年來的數據表明，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率逐年增加[1]，碳青霉烯類的大規模使用是造成鮑曼不動桿菌耐藥的高危因素[17]，因此建議醫院要加強對此類藥物的管理，盡量減少此類藥物的使用頻率。

世界衛生組織2019年已將抗生素的耐藥性列入威脅全球衛生安全的十大問題之一。多重耐藥菌株的出現對于臨床是一個嚴峻的挑戰，及時分析血培養結果并結合流行病學、基因組學可以有效預防其爆發，做到第一時間的管控。血培養對于臨床診療中控制血流感染和降低病死率具有一定意義，今后更應加強細菌耐藥監測，時刻關注國內外病原菌耐藥動態，嚴格掌握抗菌藥物的適應證，合理選擇抗菌藥物。