《金匱要略》剛痙新解*

孫肇陽，馬曉峰，劉宏艷，馬銘澤

（天津中醫藥大學中醫學院，天津 301617）

痙病是以項背強急、四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為主要表現的疾病[1]。其病名首見于《五十二病方》，《黃帝內經》論述了“諸痙項強，皆屬于濕”“諸暴強直，皆屬于風”“經筋之病，寒則反折筋急”“肺熱移于腎，傳為柔痙”等病因。《金匱要略》在繼承《黃帝內經》的基礎上明確提出剛、柔兩痙之別，并以13 條原文論之，但歷代醫家對剛痙的解讀仍存在3 點疑惑：1）第13 條大承氣湯證的原文有“痙為病”與“剛痙為病”兩種版本，如何取舍？2）第12 條葛根湯治療的“欲作剛痙”與剛痙有何區別？3）第7 條是否為痙病提綱？本文匯通諸家見解，試圖解釋以上問題，明痙原理，以參后學。

1 剛痙分類

剛痙即“太陽病，發熱無汗，反惡寒者”。一般認為其與柔痙的區別在于汗出及惡寒與否，但這并未正面解釋“剛”字的意義。“剛”表示痙的程度較重，姚止庵在《素問經注節解·氣厥論》中注釋“但比剛痙少緩，故曰柔也”[2]，可見較之柔痙“身體強，幾幾然”的緩和，剛痙全身肌肉痙攣的程度應更加劇烈。故本文尊虞摶《醫學正傳》觀點，認為“太陽發熱，無汗惡寒，脈弦長勁急，胸滿口噤，手足攣急，切牙眼開，甚則搐搦，角弓反張”[3]為剛痙的臨床表現，即《金匱要略》條文中葛根湯證與承氣湯證的癥狀相合。根據《金匱要略》原文，張仲景將剛痙分為典型剛痙、欲作剛痙兩種，以下詳述第13 條大承氣湯證系典型剛痙，第12 條葛根湯證為欲作剛痙。

1.1 典型剛痙——大承氣湯

1.1.1 “痙為病”當為“剛痙為病” 現行《金匱要略》多以趙開美《金匱要略方論》為底本，趙開美又以鄧珍《新編金匱方論》為母本，兩本第13 條均作“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可予大承氣湯”。但進一步考證《脈經》[4]《針灸甲乙經》[5]《金匱玉函經》[6]及吳遷《金匱要略方》[7]，此條均作“剛痙為病”。《脈經》為王叔和選錄《黃帝內經》《難經》及張仲景、華佗等醫家思想編撰而成，其保留的《金匱要略》條文早于林億等人整理校勘近800 年，是現行《金匱要略》的古傳本。《針灸甲乙經》為皇甫謐所撰，經校正醫書局校定后刊行，其成書時間與張仲景生活年代相近，收錄了大量《金匱要略》痙病條文。《金匱玉函經》為林億等人所校，與《傷寒論》同體而別名，其中“痙濕暍病”部分的條文比《唐本傷寒論》和《宋本傷寒論》多14 條。吳遷本《金匱要略方》是《金匱要略》現存的重要傳本之一，與當今通行的、被認為是官刻大字本的鄧珍本存在全方位的差異。有學者對比分析后認為吳遷本最大程度上保留了《金匱要略》北宋官刻原貌，是該書現存最正宗、最權威的傳本[8]。綜合考證以上4 種《金匱要略》版本，第13 條原文極有可能是“剛痙”，鄧珍本中少1 個“剛”字恐為新編之誤。

再者，葛根湯證與大承氣湯證具有傳變關系（第2 部分詳證），《金匱要略》原文已于第12 條論“欲作剛痙”，按照邏輯第13 條應當論述剛痙的典型癥狀。

1.1.2 典型剛痙的癥狀與病機 全身肌肉痙攣是典型剛痙的主要癥狀：胸滿，呼吸肌痙攣；口噤、齘齒，咀嚼肌痙攣；臥不著席，背肌痙攣；腳攣急，腓腸肌痙攣。典型剛痙的5 種癥狀，均與肌肉痙攣有關，足見其程度危重，與“剛”字相合。陽明經腑熱盛，灼爍津液，不能濡養筋脈為其核心病機，如《醫宗金鑒》云：“臥不著席，反張甚也；腳攣急，勁急甚也；必齘齒，牙緊甚也。此皆陽明熱盛，筋急而甚之象。”《金匱發微》云：“背脊經輸干燥，則臥不著席。周身筋脈液干而縮，故腳攣于下，齒齘于上。”《金匱要略詮解》云：“燥熱劫爍津液，不能濡養筋脈，筋脈強急，故角弓反張，臥不著席，四肢攣急。陽明熱盛，變燥化風，掣動筋脈，故口噤，齘齒。”

綜上，第13 條討論的是典型剛痙，主要癥狀包括呼吸肌、咀嚼肌、背肌、腓腸肌等肌肉痙攣。陽明經腑熱盛，灼爍津液，不能濡養筋脈為其核心病機。

1.2 欲作剛痙———葛根湯 對于原文第12 條“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之”。陳修園認為“此一節為剛痙之將成未成者出其方也。究為太陽之治法，非痙證之正治法”[9]。而多數醫家則言其為“剛痙無汗之正法也”[10-12]，當尊何說？

1.2.1 “欲作”是剛痙初期 若要厘清“欲作剛痙”與“典型剛痙”的區別，首先應辨析第12 條中“欲作”兩字的含義。馬曉峰等[13]指出“欲”字在《廣釋詞》中解釋為“初”“始”之意，故此處“欲作”兩字是指剛痙之初始，癥狀不典型，并向典型發展。溫武兵等[14]認為“欲作”是張仲景對于疾病傳變的預測，意味著出現剛痙典型癥狀前的先兆。由此可見葛根湯證并非剛痙的典型癥狀，而是剛痙初期。

1.2.2 “口噤”為典型剛痙先兆 《金匱要略》原文第1 條云：“太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。”提示剛痙由發熱無汗惡寒的太陽證轉變而來，小便反少、氣上沖胸亦為其初期癥狀，此時病位尚在太陽。而口噤不得語則表明邪熱已擾至陽明經（因陽明經脈“還出挾口”），僅出現咀嚼肌局部痙攣，若熱勢進一步加重壅滯陽明經腑，則極有可能出現全身肌肉痙攣，故口噤為典型剛痙先兆。《醫學心悟》有言：“口噤、角弓反張，痙病也。但口噤而兼反張者，是已成痙也，小續命湯。口噤而不反張者，是未成痙也，大秦艽湯。”[15]《濕熱病篇》云：“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張。”[16]《中醫內科學》指出口角抽動乃痙病先兆[1]，均為佐證。《金匱要略》原文亦將“口噤不得語”置于“欲作剛痙”句前，是其義也。

綜上，原文第12 條屬剛痙初期，張仲景依據口噤判斷典型剛痙欲作，葛根湯治在太陽、陽明兩經之交[12，17]，能截斷剛痙由太陽向陽明之病勢傳變，多數醫家言其為“剛痙無汗之正法”并無問題（加上“初期”兩字實則更為準確），但不可與典型剛痙混為一談。

2 剛痙傳變

2.1 葛根湯證與大承氣湯證具有傳變關系 葛根湯證為“欲作剛痙”，大承氣湯證為“典型剛痙”，兩者之間存在傳變關系。陳修園指出第11 條為“痙病之將成未成者”，第13 條為痙病“入里既成”[9]，徐忠可[18]在注解第13 條時也提到“前用葛根湯，正防其寒邪內入，轉而為陽明也”。

從病機轉歸論，葛根湯證以麻黃、桂枝治太陽傷寒，葛根治陽明[12]，病在太陽、陽明兩經之交。若太陽證罷，化熱入里，則為承氣湯證之陽明經腑同病。從癥狀表現來看，承氣湯證中的腳攣急、胸悶、口噤齘齒等癥狀均為葛根湯證癥狀的加重表現，對比見表1。

表1 葛根湯證與承氣湯證的表現對比

氣上沖胸繼續發展則胸滿，尤怡云：“（葛根湯證）風寒濕甚，與氣相持，不得外達，亦并不下行也。不外達，不下行，勢必逆而上沖，為胸滿。”[19]胡希恕也指出氣上沖胸是胸滿的原因[20]，說明承氣湯證的胸滿可由葛根湯證氣上沖胸加重而成；足寒進一步加重即是腳攣急，胡希恕云：“氣上沖，人身上中的津液即體液、水分也伴氣上沖而來，則下虛，所以津液不到足下，即見足寒。”[21]指出津液隨氣上沖不到足下，導致足寒。柯琴云：“陽明脈盛于足，故兩足脈陽明居其六行。《黃帝內經》曰：身重難以行者，胃脈在足也，是腳攣當屬陽明矣。”又云，“觀傷寒脈浮自汗，心煩惡寒，而見腳攣急，是痙之勢成。便當滋陰存液。”[22]可見若津液上沖加劇，無法濡養筋脈，同時陽明熱盛灼筋，足寒進一步發展便見腳攣急；至于口噤、齘齒無疑是口噤不得語的惡化。由此可以看出承氣湯證的癥狀大多為葛根湯證的癥狀加重，說明兩者之間存在傳變關系。

2.2 第7 條為剛痙傳變提綱 “病者身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也。”身熱足寒、頸項強急、惡寒無疑為葛根湯證，見《傷寒論》“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之”[23]。面赤目赤者，此陽郁化熱，欲傳陽明也，見《傷寒論》“設面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當解之熏之”。當用葛根湯以汗解，截斷病勢。頭動搖、口噤乃局部肌肉痙攣，為全身肌肉痙攣的先兆，亦屬葛根湯證，見前述。若患者在面赤目赤、獨頭動搖、口噤癥狀基礎上出現角弓反張等全身大面積肌肉痙攣，則屬承氣湯證，一如曹穎甫所言：“若夫胃熱上薰，則頭熱而面赤。熱邪郁于腦部，則目脈赤。血熱挾風，循神經上沖顛頂，則獨頭動搖。牙齦筋脈，以液涸而強急，故卒口噤。燥矢郁于內，筋脈攣于外，故背反張。此大承氣湯方治所為急下存陰，而間不容發者也。”[24]以上，原文第7 條反映了剛痙起于太陽，傳于陽明的全過程。

3 總結

本文指出：1）原文第13 條大承氣湯證為典型剛痙，主要癥狀包括呼吸肌、咀嚼肌、背肌、腓腸肌等肌肉痙攣，陽明經腑熱盛，灼爍津液，不能濡養筋脈為其核心病機。2）原文第12 條屬“欲作剛痙”，非典型剛痙，以口噤等局部肌肉痙攣為典型剛痙先兆，治用葛根湯旨在截斷剛痙由太陽向陽明之病勢傳變。3）葛根湯證與承氣湯證條文相連，邏輯相通，具有傳變關系，承氣湯證癥狀多為葛根湯證癥狀加重，第7 條原文展現了剛痙傳變的過程。以上認識對于痙病的臨床、科研、教學均有重要意義。