某院老年患者使用國家組織集中采購中選藥品的情況分析

浦周芳，楊玉萍，蔡敏

2019年1月17日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》，選擇北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安共11個(gè)城市開展國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作［1］。2019年9月30日，國家醫(yī)療保障局等9個(gè)部門印發(fā)《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍的實(shí)施意見》，意味著國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)集中帶量采購模式將在全國范圍內(nèi)推廣［2］。2020年1月6日，云南省醫(yī)療保障局等9個(gè)部門發(fā)布《關(guān)于印發(fā)云南省落實(shí)國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍工作實(shí)施方案的通知》，要求全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、軍隊(duì)醫(yī)院開始執(zhí)行國家試點(diǎn)工作，確保中選藥品的合理采購和使用［3］。

我國人口老齡化規(guī)模龐大。截至2019年末，我國60周歲及以上人群達(dá)25 388萬，占總?cè)丝诘?8.1%［4］。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，老年人群的慢性疾病患病率升高，用藥需求與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)隨之增加［5］，因此分析其用藥情況具有重要意義。為減輕患者負(fù)擔(dān)，第1批國家試點(diǎn)涉及25個(gè)中選藥品。本研究以本院60周歲及以上患者為研究對象，參照本院藥品采購目錄選取涉及慢性疾病用藥的8種藥品，分別是阿托伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀鈣片、硫酸氫氯吡格雷片、厄貝沙坦片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、苯磺酸氨氯地平片、氯沙坦鉀片、馬來酸依那普利片，分析其在帶量采購政策實(shí)施前后各6個(gè)月內(nèi)的藥物使用狀況，探討國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)政策對60歲及以上患者用藥情況的影響，以期為中選藥品的使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

自本院醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中分別調(diào)取政策實(shí)施前（2019年5月~2019 年 10 月）及政策實(shí)施后（2020 年 5 月~2020 年 10月）中選藥品與非中選藥品的用藥數(shù)據(jù)，包括藥品使用、銷售金額等，并對60周歲及以上患者的用藥信息進(jìn)行篩選與分析。

1.2 數(shù)據(jù)分析方法

采用WHO官網(wǎng)提供的藥物限定日劑量（defined daily dose，DDD）作為各藥品的 DDD；不能在 WHO 官網(wǎng)直接查詢到的，依據(jù)《ATC 分類和DDD 分配指南（2021）》［6］中的分配原則并結(jié)合藥品說明書確定DDD。用藥頻度（DDDs）=某藥品的總用量／該藥品的 DDD值（公式1），其值越大表明該藥品的臨床使用頻度越高［7］；日均費(fèi)用（defined daily cost，DDC）=某藥品的總銷售額/該藥品的 DDDs 值（公式2），DDC表示患者應(yīng)用該藥品的日平均費(fèi)用，可用于衡量該藥在經(jīng)濟(jì)上的被接受程度，其值越小表明患者應(yīng)用該藥品的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越輕［8］。

2 結(jié)果

2.1 帶量采購政策實(shí)施前后各藥品使用量

帶量采購政策實(shí)施前，非中選藥品與中選藥品使用量占比最大的均為苯磺酸氨氯地平片，分別占24.24%和26.88%；占比最小的均為氯沙坦鉀片，分別占1.22%和1.52%。帶量采購政策實(shí)施后，非中選藥品使用量占比最大的是瑞舒伐他汀鈣片（134 850片，26.82%）；中選藥品使用量占比最大的是苯磺酸氨氯地平片（239 742片，23.19%）；非中選藥品與中選藥品占比最小的均為馬來酸依那普利片，分別占1.31%和1.24%。政策實(shí)施后，大多數(shù)非中選藥品的使用量呈下降趨勢，而中選藥品的使用量均呈現(xiàn)上升趨勢，占比變化幅度均為35.63%。見表1。

表1 帶量采購政策實(shí)施前后非中選與中選藥品使用量及占比 片，%

2.2 帶量采購政策實(shí)施前后各藥品用藥金額

帶量采購政策實(shí)施前，非中選藥品與中選藥品用藥金額占比最大的均為阿托伐他汀鈣片，分別占21.21%和35.39%；占比最小的均為馬來酸依那普利片，分別占0.17%和0.20%。帶量采購政策實(shí)施后，非中選藥品用藥金額占比最大的是阿托伐他汀鈣片（709 016.62元，35.79%）；中選藥品用藥金額占比最大的是厄貝沙坦氫氯噻嗪片（125 007.26元，31.80%）；占比最小的均為馬來酸依那普利片，分別占0.24%和1.82%。政策實(shí)施后，非中選藥品與中選藥品的用藥金額均呈現(xiàn)下降趨勢，占比變化幅度均為5.60%。見表2。

表2 帶量采購政策實(shí)施前后非中選與中選藥品用藥金額及占比 元，%

2.3 帶量采購政策實(shí)施前后各藥品DDDs

政策實(shí)施前后非中選藥品中，除瑞舒伐他汀片外，各藥品DDDs均呈下降趨勢，降幅最大的是厄貝沙坦氫氯噻嗪片（82.06%）。中選藥品各品種DDDs均呈上升趨勢，增幅最大的是厄貝沙坦氫氯噻嗪片（431.44%）；除馬來酸依那普利片外，其他各品種增幅均大于100%。見表3。

表3 帶量采購政策實(shí)施前后非中選與中選藥品DDDs

2.4 帶量采購政策實(shí)施前后各藥品DDC

政策實(shí)施前后非中選藥品DDC保持不變的是氯沙坦鉀片和馬來酸依那普利片，其他品種DDC均有不同幅度的下降，降幅最大的為硫酸氫氯吡格雷片（78.20%）。中選藥品馬來酸依那普利片DDC由0.56元上升至1.12元，其他品種DDC明顯下降，降幅最大的為阿托伐他汀鈣片，達(dá)97.89%。 見表4。

表4 帶量采購政策實(shí)施前后非中選與中選藥品DDC

3 討論

3.1 帶量采購政策實(shí)施后使用量變化

研究數(shù)據(jù)顯示，帶量采購政策實(shí)施后，中選藥品的使用量占比為67.28%，呈大幅增加趨勢；非中選藥品的使用量占比為32.72%，呈下降趨勢，這與已有報(bào)道一致［9］。中選藥品的使用量明顯上升，表明中選藥品得到了醫(yī)生和老年患者的認(rèn)可，其原因可能為：①本研究選取的中選藥品均為通過一致性評價(jià)的仿制藥，具有安全性和有效性。②醫(yī)保政策的支持。《云南省落實(shí)國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍工作實(shí)施方案》中指出：醫(yī)保基金在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，按不低于本地區(qū)年度購銷合同總采購金額的30%向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提前預(yù)付藥款，完成約定采購量后，應(yīng)結(jié)合中選藥品實(shí)際采購量繼續(xù)予以預(yù)付；對于集中采購的藥品，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的以集中采購價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，意味著醫(yī)院、患者選擇集中采購的藥品時(shí)，藥費(fèi)的支出有了保障。③醫(yī)院的宣傳引導(dǎo)。為落實(shí)好藥品集中采購，醫(yī)院開展宣傳引導(dǎo)工作，使患者了解國家政策、消除疑慮，同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)師優(yōu)先使用中選藥品并做好患者的用藥咨詢。中選藥品中，使用量最多的品種為苯磺酸氨氯地平片，這可能是由于該藥為第3代鈣通道阻滯劑，具有“膜控”的特點(diǎn)，可使血壓平緩下降，波動(dòng)小，持續(xù)時(shí)間久［10］，符合老年人降壓藥應(yīng)用的基本原則。

3.2 帶量采購政策實(shí)施后用藥金額情況分析

研究數(shù)據(jù)顯示，帶量采購政策實(shí)施后，中選藥品使用量增多，而用藥金額占比卻下降至16.56%；非中選藥品使用量少，而用藥金額占比增至83.44%。“以量換價(jià)”采購政策的實(shí)施，中選藥品的價(jià)格下降較明顯，而非中選藥品的價(jià)格降幅小。對需要長期規(guī)律服藥的老年患者來說，降價(jià)既是減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)的利好因素，同時(shí)也是患者的顧慮因素，價(jià)廉的同時(shí)是否能保證“物美”。為了消除患者的顧慮，政府部門應(yīng)進(jìn)一步加大對政策的宣傳與解讀，并做好藥品質(zhì)量與價(jià)格的持續(xù)監(jiān)管；藥品生產(chǎn)企業(yè)要保證藥品質(zhì)量及供應(yīng)；政府部門與醫(yī)藥企業(yè)在議價(jià)、競標(biāo)的過程中，要遵循經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，以實(shí)現(xiàn)可持續(xù)開展。

3.3 帶量采購政策實(shí)施后DDDs情況分析

研究數(shù)據(jù)顯示，帶量采購政策實(shí)施后，非中選藥品DDDs有不同幅度的下降，中選藥品DDDs大幅增加。各中選藥品在老年患者中的使用比例在一定程度上表明醫(yī)師在開具處方時(shí)傾向于選取中選藥品，同時(shí)老年慢性疾病患者對中選藥品有更好的接受度。其中，厄貝沙坦氫氯噻嗪片的臨床使用頻度最高。該藥為抗高血壓藥，常用于治療原發(fā)性高血壓［11］，是一種新型固定配比單片復(fù)方制劑。與自由聯(lián)合降壓治療相比，厄貝沙坦氫氯噻嗪片的優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可提高老年患者的治療依從性［12］。

3.4 帶量采購政策實(shí)施后DDC情況分析

研究數(shù)據(jù)顯示，帶量采購政策實(shí)施后，非中選藥品中有6種藥物的DDC降低，幅度均超過24%；中選藥品中有7種藥物的DDC降低，幅度均超過55%。該結(jié)果提示中選藥品的DDC降幅更大，極大地減輕了老年患者用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較好的用藥可及性。這與《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》中指出的實(shí)現(xiàn)藥價(jià)明顯降低、減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)的目標(biāo)相一致。

本研究的不足之處主要為樣本量少，僅針對1家公立三級醫(yī)院的老年人群在政策實(shí)施前后6個(gè)月內(nèi)使用非中選藥品與中選藥品的數(shù)據(jù)進(jìn)行了調(diào)查分析，未納入更多級別醫(yī)院的老年人群用藥數(shù)據(jù)。下一步將擴(kuò)大樣本量，收集不同級別醫(yī)院的老年人群慢性疾病用藥情況，以期獲得更全面的數(shù)據(jù)，為促進(jìn)中選藥品的使用提供參考。

綜上所述，本院帶量采購政策實(shí)施后，第1批次的8種中選藥品使用量增加、用藥金額降低，各品種DDC呈現(xiàn)明顯的下降趨勢，同時(shí)DDDs升高，該結(jié)果總體上符合國家集中采購政策的預(yù)期目標(biāo)。國家藥品集中采購政策的進(jìn)一步落實(shí)仍需多方協(xié)同。一是國家應(yīng)進(jìn)一步完善配套政策和監(jiān)督機(jī)制，加大政策的宣傳力度，尤其做好針對老年人群的藥品安全性、有效性釋疑；二是藥品企業(yè)應(yīng)保證中選藥品的質(zhì)量和供應(yīng)，積極配合一致性評價(jià)工作，適時(shí)公布可公開的評價(jià)數(shù)據(jù)，讓患者用藥更安心；三是在以患者為中心的原則下，醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)師優(yōu)先使用中選藥品，但也要結(jié)合臨床需求保留部分非中選藥品，做好臨床用藥監(jiān)測，切實(shí)維護(hù)患者利益；四是在合理用藥的前提下，醫(yī)師應(yīng)積極響應(yīng)政策，確保中選藥品的使用；五是患者應(yīng)積極配合醫(yī)師，做好用藥反饋。