動態心電圖在老年無癥狀性心肌缺血診斷中的應用研究

李艾紅，郭源水

（商丘市第四人民醫院 心電圖室，河南 商丘 476100）

無癥狀性心肌缺血（SMI）是指心電圖等檢測顯示有心肌缺血情況，但患者自覺無胸痛等癥狀，臨床以心絞痛患者伴發的SMI 最為常見［1］。SMI因無特殊臨床表現，常被患者忽視，但諸多研究發現，SMI 與有癥狀心肌缺血一樣，都可對心肌細胞造成不同程度的損傷。另外，SMI 還是影響各類心血管疾病不良預后的危險因素［2］。因此，提高SMI 診斷準確性，對消除危險因素、及時用藥、實施血管重建等保護措施具有積極的作用［3］。常規心電圖可在短時間內了解患者心動周期活動情況，判斷心肌缺血狀況，而動態心電圖能長時間記錄心電動態活動，以計算機進行處理分析，可有效捕捉短暫性心律失常與一過性心肌缺血［4-5］。比較了常規心電圖與動態心電圖在診斷老年SMI 中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2019 年1 月至2021 年1 月商丘市第四人民醫院收治的93 例老年冠心病二級預防患者臨床資料，所有患者均符合國際衛生組織（WHO）制定的冠心病診斷標準［6］；根據患者臨床癥狀及心肌梗死病史，并結合常規心電圖及運動試驗等客觀證據，且經冠狀動脈造影（CAG）檢查確診；患者病情穩定，屬于冠心病二級預防SMI 患者。排除標準：近3 個月內發生急性心肌梗死者；1 周內有心絞痛發作者；左心室肥厚、二尖瓣脫垂、束支傳導阻滯者；嚴重電解質紊亂者；自主神經功能紊亂者。其中男62 例，女31 例，年齡64～90歲，平均（76.52±12.37）歲，冠狀動脈單支病變34 例，多支病變59 例，合并高血壓37 例，合并2 型糖尿病41 例。

1.2 檢測方法

93 例老年冠心病二級預防患者及36 例健康患者先行常規心電圖監測，常規心電圖監測完畢后行動態心電圖監測。

1.2.1 常規心電圖 12 導聯靜息心電圖由日本光電公司生產的多通道自動分析心電圖機ECG-2250提供，采用Wilson 導聯體系，設定電壓為10 mV，紙速參數為25 mm/s。

1.2.2 動態心電圖 采用迪姆軟件有限公司生產的動態心電圖儀，連續記錄24 h 內患者日常生活狀態下心電信息情況。

1.2.3 診斷方式 將獲取的心電信息進行分析處理后，由臨床經驗豐富的醫師結合患者臨床癥狀進行診斷，監測期間督促患者記錄生活日志及相關癥狀。

1.2.4 SMI 診斷標準 參照ACC/AHA 中關于SMI診斷標準，缺血事件＞2 次，且未出現明顯心絞痛或心肌梗死癥狀可確診為SMI。動態心電圖診斷標準：①ST 段位移持續時間＞1 min，兩次發作間隔＞5 min，且間隔時間內ST 段可恢復為基線水平；②ST 段呈水平趨勢或下移趨勢，下移距離達0.1 mV。常規心電圖診斷標準：①ST 段呈水平或下斜趨勢，下移距離≥0.05 mV；或ST 段出現J 點型下移，下移距離≥0.2 mV；②ST 段異常抬高，呈弓背向上趨勢，其對應的ST 段壓低。

1.3 觀察指標

①觀察常規心電圖與動態心電圖監測心肌缺血發生情況。②觀察有、無癥狀心肌缺血動態心電圖ST 陣次改變情況。③比較有、無癥狀心肌缺血ST 段下降幅度及持續時間。④統計無癥狀心肌缺血患者ST 段變化，心肌缺血閾值變異性（IV）晝夜變化規律。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0 統計軟件進行數據分析。兩組性別、有無癥狀心肌缺血ST 段下降幅度及持續時間、ST 段壓低及壓低持續時間、IV 晝夜變化規律等計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組性別、冠狀動脈病變數、合并病、心肌缺血人數等計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規心電圖與動態心電圖心肌缺血發生情況比較

常規心電圖監測提示心肌缺血發生率［32.26%（30/93）］ 低于動態心電圖［74.19%（69/93）］，差異有統計學意義（χ2=32.846,P=0.000）。

2.2 有、無癥狀心肌缺血ST 陣次改變情況比較

動態心電圖監測提示，ST 段陣次改變次數共453 次，其中SMI ST 段陣次改變占比73.07%，有癥狀心肌缺血改變占比26.05%，其中以6∶00～12∶00 發生率最高，0∶00～6∶00 最低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 動態心電圖ST 陣次改變情況比較［n=453,n(%),次］

2.3 有、無癥狀心肌缺血ST 段下降幅度及持續時間比較

SMI 及有癥狀心肌缺血ST 段下降幅度及持續時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 有、無癥狀心肌缺血ST 段下降幅度及持續時間比較（±s）

表2 有、無癥狀心肌缺血ST 段下降幅度及持續時間比較（±s）

2.4 SMI 的ST 段變化及IV 水平比較

與6∶00～18∶00 時間段比較，18∶00～6∶00 SMI患者ST 段壓低水平降低，壓低持續時間延長，IV水平增大，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 SMI 的ST 段變化及IV 水平比較（n=93，±s）

表3 SMI 的ST 段變化及IV 水平比較（n=93，±s）

3 討論

冠心病是臨床常見心血管疾病，而心肌缺血是疾病發展過程中最重要的環節之一，臨床中，大多數心肌缺血患者缺乏胸痛等明顯癥狀［7］。調查顯示，SMI 在冠心病中具有較高的發病率，而受隱匿的臨床癥狀影響，該類患者的治療及預后均受到了不同程度的影響［2］。研究發現，SMI 患者平時雖然無任何表現，但在劇烈運動后可出現胸悶氣短等癥狀，嚴重者甚至出現猝死［8］。有學者指出，SMI 之所以無臨床癥狀可能與SMI 程度輕、患者體內腦啡肽、內啡肽等疼痛抑制劑濃度較高等因素相關［9］。而且老年人群多數合并癥多，機體機能更差，而心肌氧耗量增多，導致心肌供血不足而發病。老年患者若發生糖尿病神經病變、心肌梗死等，可使其感覺傳入路徑中斷，引起心絞痛警報系統缺損，故老年人群心肌缺血具有起病隱匿、典型癥狀少等特點，SMI 發生頻率更高。SMI 的病理生理意義與有癥狀心肌缺血一樣，可能造成大塊心肌灌注缺損，診斷SMI 并及時給予相應治療，在改善患者預后中具有重要意義。

常規心電圖與動態心電圖均是臨床應用于檢測SMI 的常見方式，常規心電圖可在短時間內獲得患者病情信息，且臨床操作簡單，費用低廉，但因其不能連續記錄，對不定時異常心電信號不能長期監測，漏診率較高，臨床應用價值有限［10］。隨著計算機技術的不斷發展，監測導聯數目的增多以及調頻系統及調幅技術的引入，動態心電圖可實現連續監測，分析指標及信息處理量大幅度提升，可更準確的診斷心肌缺血，動態心電圖已成為目前臨床診斷SMI 的可靠方式［11］。

本研究93 例冠心病患者先進行常規心電圖監測，共提示30 例發生心肌缺血，后使用動態心電圖監測，共提示69 例發生心肌缺血現象，動態心電圖心肌缺血檢出率較常規心電圖檢出率明顯上升。證實動態心電圖診斷老年SMI 的臨床價值高于常規心電圖。此外，動態心電圖共監測到453 次ST 段陣次改變，結合臨床中癥狀發現，其中有癥狀心肌缺血122 次，SMI 高達331 次，提示在冠心病二級預防患者中，SMI 發生頻率較高。另外有報道稱，SMI與心肌梗死一樣，具有晝夜節律性［12］，本次研究中，SMI 患者6∶00～12∶00 ST 段改變發生率最高，0∶00～6∶00 最低，進一步證實了以上結論。

SMI 發生頻率是冠心病患者預后的獨立預測因子，在24 h 動態心電圖監測中，無癥狀心肌缺血發作次數＞6 次，患者一年內心血管疾病發生率高達30%以上，而24 h 動態心電圖SMI 發生頻率數＜2次者，1 年內心血管事件發生率降低到13% 左右［13］。ST 段下降是心肌缺血重要心電圖表現，依據ST 段下降的導聯，還可以判斷心臟缺血的部位，ST段下降幅度可有效反應心肌缺血嚴重程度，本文研究結果顯示，SMI 患者與有癥狀心肌缺血患者在ST段下降幅度比較，差異無統計學意義，提示SMI 對患者心肌細胞造成的損傷程度與有癥狀一樣。而SMI 患者ST 段下降持續時間高于有癥狀患者，說明動態心電圖能有效觀測患者心肌情況，為SMI 早診斷、早治療提供條件。

詹雯［14］研究指出，老年冠心病患者SMI 發作具有明顯的晝夜規律，且夜間發作次數明顯高于日間，ST 段位移大于日間，心肌缺血發作時心率低于日間。本文研究發現，6∶00～18∶00 心肌缺血性ST段壓低幅度更大，壓低持續時間更短，IV 更低，提示6∶00～18∶00 時段SMI 發作較為頻繁。這與患者日間交感神經張力增高、兒茶酚胺及皮質激素分泌增加、血小板聚集升高、纖溶活性下降等生理變化相關。另外，與夜間相比，患者日間活動量較夜晚明顯更大，情緒變化更加明顯。

綜上所述，二級預防冠心病患者SMI 發生率較高，而動態心電圖可實現連續性監測，是診斷SMI的非創傷性輔助檢查方式。