腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后影響骨折愈合的危險(xiǎn)因素分析

薛雷雷，武軍龍，魏戎

（鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院 骨科，河南 洛陽(yáng) 471000）

腰椎骨折是指外傷、病理等原因致腰段脊柱骨質(zhì)的連續(xù)性或完整性受損，臨床表現(xiàn)為腰痛、腰背肌肉痙攣、無法站立、翻身困難等［1-2］。近年來，手術(shù)方法、理念等不斷改進(jìn)，內(nèi)固定手術(shù)成為治療腰椎骨折的首選方法，憑借解剖復(fù)位、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)廣受青睞［3］。但腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合不良的問題日益突出，加劇患者痛苦，增加治療成本，甚至有發(fā)展為殘疾的可能。研究發(fā)現(xiàn)［4］，腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合受患者自身、醫(yī)源性等多方面因素影響，但關(guān)于具體影響因素的研究結(jié)論不一致。本研究選取150 例腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)患者，探討影響其骨折愈合的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 病例篩選 選取2015 年1 月至2019 年1 月就診于鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院的150 例腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線、CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診為腰椎骨折［5］；②有手術(shù)指征，自愿配合內(nèi)固定手術(shù)操作事項(xiàng)；③年齡18～60 歲；④接受復(fù)檢與隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)以及重要器官原發(fā)性疾病；②既往有腰椎骨折病史；③合并嚴(yán)重骨代謝疾病；④術(shù)前長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素；⑤妊娠期、哺乳期患者；⑥惡性腫瘤者。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)審核通過，受試者均簽訂知情同意書。

1.1.2 一般資料 本組共收集150 例腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)患者，男95 例，女55 例。年齡18～60 歲，平均（35.48±4.16）歲；穩(wěn)定性骨折107 例，不穩(wěn)定性骨折43 例；脊髓損傷程度參考《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》［6］評(píng)定：A 級(jí)37 例，B 級(jí)41 例，C 級(jí)66 例，D 級(jí)6 例；手術(shù)距受傷時(shí)間6 h 至11 個(gè)月，平均（19.64±2.47）d。陳舊性骨折表現(xiàn)為腰背痛、下肢麻木、肌張力高等神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀。本組患者均選擇椎管環(huán)形減壓+短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)固定手術(shù)，采取經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 因骨折類型、脊髓受壓部位以及程度不同，選擇減壓方式各異：合并椎板骨折并有硬膜前方壓迫時(shí)，切除全椎板后全環(huán)減壓；椎板完整者根據(jù)硬膜受壓程度、位置，選擇椎板開窗。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)圖像，結(jié)合臨床檢查決定椎板減壓范圍，可選椎管全環(huán)形減壓、次全環(huán)形減壓、半環(huán)形減壓三種方式。經(jīng)椎弓根傷椎椎體內(nèi)植骨：經(jīng)傷椎兩側(cè)椎弓根進(jìn)行椎體內(nèi)植骨，即在椎體中央與矢狀面30°夾角置入導(dǎo)針，經(jīng)導(dǎo)針置入導(dǎo)錐，擴(kuò)大椎弓根骨孔，在骨道內(nèi)置入植骨套管，將松質(zhì)骨碎塊置入椎體，逐漸撤出套管。植骨來源選用椎管減壓切下的自體。術(shù)后常規(guī)使用抗生素1 d，根據(jù)傷口滲出情況更換輔料，傷口拆線后，根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況決定是否完全負(fù)重。

1.2.2 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn) ①骨折愈合：術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)，X 線片顯示骨折椎體骨痂形成，局部無壓痛和軸向叩擊痛，行動(dòng)與體位變換時(shí)無疼痛感，肢體功能有所恢復(fù)。②延遲愈合：術(shù)后3～6 個(gè)月，經(jīng)X 線片提示骨折椎體有少量骨痂，骨折線明顯，骨折椎體無硬化。③不愈合：術(shù)后8～12 個(gè)月，骨折椎體壓痛、縱向叩擊痛，有反常活動(dòng)，骨折線清晰，無法下地行走，需進(jìn)行二次手術(shù)治療。將骨折愈合患者列入愈合組，延遲愈合、不愈合患者列入愈合不良組。

1.2.3 信息采集與賦值 根據(jù)本組病例資料和隨訪信息，記錄納入病例的相關(guān)信息資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、飲酒、抽煙、骨折分型、扶拐下地時(shí)間、術(shù)前合并癥（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）、受傷至手術(shù)時(shí)間、血清白蛋白水平、貧血、固定物松動(dòng)（X 線觀察骨折有無明顯移位，有表示固定物松動(dòng)）、成骨因子缺乏（β 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子低于正常值50～1 500 ng/L）、損傷機(jī)制（車禍、高空墜落等為高能損傷，）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、脊髓損傷［A 級(jí)（完全性損傷，損傷水平以下運(yùn)動(dòng)和感覺完全喪失）、B 級(jí)（不完全性損傷，損傷水平以下無運(yùn)動(dòng)功能，但感覺保留）為重度，C 級(jí)（不完全性損傷，損傷水平以下有運(yùn)動(dòng)功能，但感覺喪失）、D 級(jí)（不完全性損傷，有隨意的運(yùn)動(dòng)功能）為輕度］。對(duì)上述可能導(dǎo)致腰椎骨折術(shù)后骨折不愈合的危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值，以之為自變量，以是否發(fā)生骨折不愈合（否=0，是=1）為因變量行Logistic 回歸分析。見表1。

表1 Logistic 回歸分析賦值

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本比較采用t檢驗(yàn)。以相關(guān)因素作為自變量，以腰椎骨折術(shù)后是否愈合作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合情況

隨訪1 年，15 例失訪，共計(jì)135 例患者成功隨訪，其中114 例患者達(dá)到了骨折一期愈合，21 例發(fā)生骨折不愈合，愈合率84.44%，不愈合率15.56%。

2.2 影響骨折愈合的單因素分析

愈合組和愈合不良組患者的性別、BMI、抽煙、飲酒、術(shù)前合并癥個(gè)數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、受傷至手術(shù)時(shí)間、固定物松動(dòng)、成骨因子缺乏、血清白蛋白水平、損傷機(jī)制資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與愈合組比較，愈合不良組年齡偏大，扶拐下地時(shí)間早，不穩(wěn)定型骨折、重度脊髓損傷患者占比較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者信息資料比較

2.3 Logistic 回歸分析法分析影響骨折愈合的危險(xiǎn)因素

Logistic 回歸分析顯示，扶拐下地時(shí)間早、重度脊髓損傷、不穩(wěn)定型骨折是影響骨折愈合的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 Logistic 回歸分析法分析影響骨折愈合的危險(xiǎn)因素

2.4 典型案例

患者李某，女，53 歲，腰3 椎體爆裂性骨折，經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)治療后，隨訪3 個(gè)月，經(jīng)影像學(xué)復(fù)查顯示骨折愈合。見圖1、圖2。

圖2 手術(shù)后影像圖

3 討論

腰椎骨折是骨科中發(fā)病率較高的脊柱骨折類型，多因外界暴力所致，近幾年來隨交通運(yùn)輸事業(yè)發(fā)展，患者數(shù)量呈持續(xù)增加趨勢(shì)［7］。腰椎骨折主要表現(xiàn)為局部壓痛、功能異常等，并可引發(fā)脊髓神經(jīng)、馬尾神經(jīng)損傷，嚴(yán)重時(shí)可致癱瘓，危及患者生命健康［8］。現(xiàn)階段，手術(shù)治療腰椎骨折伴發(fā)脊髓神經(jīng)損傷已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，其中以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為主，可達(dá)到精準(zhǔn)復(fù)位、降低患處壓力、穩(wěn)定患處的目標(biāo)［9］。近年來，內(nèi)固定材料逐步改進(jìn)，手術(shù)理念持續(xù)更新，內(nèi)固定系列手術(shù)日益多元化，但術(shù)后骨折不愈合的問題，依然是骨科研究人員的重大研究課題。鑒于此，探究影響腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合的因素十分必要。

據(jù)報(bào)道［10］，骨折愈合是一個(gè)比較復(fù)雜的生理過程，在不同階段受不同細(xì)胞、分子水平等因素調(diào)控，在相應(yīng)信號(hào)分子調(diào)控下，骨折斷端逐步完成相應(yīng)功能細(xì)胞募集、增殖、分化，和細(xì)胞外基質(zhì)合成、分泌和礦化等生理過程，最終順利愈合。在骨折愈合過程中，若有其他外在或內(nèi)在因素干擾上述任意環(huán)節(jié)，將打斷骨折正常愈合過程，最終出現(xiàn)延遲愈合、不愈合結(jié)局。關(guān)于打破骨折正常愈合環(huán)節(jié)的危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究者有不同觀點(diǎn)［11-12］，但對(duì)腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合的影響因素報(bào)道少見。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，腰椎骨折患者術(shù)后骨折不愈合的概率為15.56%，與愈合組比較，愈合不良組年齡偏大，扶拐下地時(shí)間較早，不穩(wěn)定型骨折、重度脊髓損傷患者占比較高，提示年齡、骨折類型、脊髓損傷程度、扶拐下地時(shí)間可能是影響腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合的因素。耿明皓等［13］根據(jù)胸腰椎骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后是否出現(xiàn)骨缺損分為骨缺損組、骨愈合不良組，報(bào)道術(shù)前椎間盤受損、椎體壓縮嚴(yán)重、傷椎過度撐開是胸腰椎骨折復(fù)位術(shù)后出現(xiàn)骨缺損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即術(shù)前損傷嚴(yán)重、手術(shù)操作不當(dāng)為術(shù)后發(fā)生骨缺損的原因，與本研究中“骨折類型”這一研究結(jié)論有一定重合。不穩(wěn)定型骨折患者往往因傷情嚴(yán)重，導(dǎo)致軟組織損傷過重、血運(yùn)不足，致骨折斷端生物學(xué)環(huán)境較差，增加感染等風(fēng)險(xiǎn)。骨痂形成、礦化、塑型等骨折正常愈合過程的完成，均需要一定力學(xué)刺激，但需要選擇恰當(dāng)時(shí)機(jī)，過早扶拐下地鍛煉，骨小梁抗壓不足，容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，中斷骨折愈合進(jìn)程，因而扶拐下地時(shí)間不當(dāng)是導(dǎo)致骨折不愈合的重要因素。脊髓損傷是瞬間骨折移位撞擊神經(jīng)組織，及椎間盤組織或骨折片持續(xù)壓迫神經(jīng)組織所致，受損程度與患者預(yù)后直接相關(guān)。GRASSNER 等［14］發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷與骨折愈合有一定關(guān)聯(lián)性。脊髓損傷嚴(yán)重者往往因術(shù)后無法按時(shí)進(jìn)行負(fù)重鍛煉，影響骨折斷端的骨痂形成量，出現(xiàn)骨折延遲愈合情況。高齡患者全身情況較差，身體機(jī)能退化，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷耐受性較差，局部軟組織欠豐富，經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)治療后更容易發(fā)生骨折不愈合［15］。然而，年齡大雖是單因素分析影響骨折愈合的危險(xiǎn)因素，但代入多因素Logistic 回歸模型發(fā)現(xiàn)，年齡大并非影響術(shù)后骨折愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與樣本量小等有關(guān)，有待未來進(jìn)一步研究。

除了扶拐下地時(shí)間、脊髓損傷、骨折類型三項(xiàng)影響腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合的影響因素外，若不限于骨折位置，淋巴細(xì)胞水平、術(shù)后制動(dòng)、復(fù)位方式等未列入觀察指標(biāo)中的因素，可能對(duì)骨折愈合亦有影響。課題組受限于多種條件，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中未能涵蓋全部潛在指標(biāo)，只能根據(jù)課題設(shè)計(jì)、現(xiàn)有條件盡可能多的選擇指標(biāo)，以本研究為例，軟組織破裂、手術(shù)操作粗暴等缺乏統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、定性困難，亦未能作為本研究觀察指標(biāo)。

綜上所述，扶拐下地時(shí)間、脊髓損傷、骨折類型可能是影響腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合的影響因素，對(duì)于可控因素應(yīng)做好防護(hù)工作，對(duì)于不可控因素應(yīng)積極治療，減少對(duì)骨折愈合的影響。未來應(yīng)將更多潛在因素列入觀察指標(biāo)，提供更全面、科學(xué)的依據(jù)。