掌側接骨板內固定術中旋前方肌切開與否對橈骨遠端骨折患者療效的影響

莊林鑫，鄧頌波，曾日祥

（廣東省惠州市惠東縣人民醫院，廣東 惠州 516000）

橈骨遠端位于皮質骨、松質骨的交界處，極易發生骨折［1］。以往臨床上對于此類骨折主要采用閉合復位和石膏固定治療，對于關節外骨折患者療效尚可，但是對于不穩定、累及關節面骨折患者療效欠佳，術后容易出現橈骨遠端縮短、關節功能障礙等不良反應，影響患者的生活質量［2］。近年來臨床上推薦采用手術治療橈骨遠端骨折，但是不同的手術方式療效存在一定的差異。隨著現代醫療技術尤其是內固定技術的不斷更新發展，掌側入路鋼板內固定術開始被應用于治療橈骨遠端骨折，但是該方法也有可能引起術后神經、血管、軟組織損傷等并發癥的發生，尤其是對于旋前方肌的處理方式對于術后的療效具有一定的影響，是否將旋前方肌切開在臨床上仍舊存在較大的爭議［3］。本文旨在探討分析掌側接骨板內固定術中旋前方肌切開與否對橈骨遠端骨折患者療效的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2020 年1 月廣東省惠州市惠東縣人民醫院收治的92 例橈骨遠端骨折患者作為研究對象，隨機分為A 組（46 例）和B 組（46 例），見表1。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：經影像學確診為橈骨遠端骨折；掌側接骨板內固定術治療；簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：合并嚴重的心肝腎功能不全；精神障礙；意識模糊；臟器嚴重損傷；其他部位多處骨折；妊娠和哺乳期患者。

1.2 治療方法

A 組給予掌側接骨板內固定術中不對旋前方肌做切開處理，取仰臥位，采用臂叢神經阻滯，掌側入路逐層切開，過程中需要保護橈動脈及正中神經，鈍性分離橈動脈、橈側腕屈肌腱，由肱橈肌、橈側腕屈肌間進入，將橈側屈腕肌、正中神經、拇長屈肌牽拉至尺側，充分暴露旋前方肌，遠側肌肉下骨膜外分離牽拉肌肉至近側，暴露骨折部位清除血腫，牽引復位后采用克氏針進行臨時固定，若骨缺損多則采用植骨操作，鈍性分離旋前方肌、骨膜，將合適長度的掌側鎖定接骨板插入至旋前方肌下骨膜外，放置在橈骨掌側，確保接骨板不超出橈骨遠端分水嶺，顯露滑動孔后進行臨時固定，骨折遠端以4 枚螺釘固定，螺釘擰入穿透掌側皮質即可，不需要穿透背側皮質，3 枚螺釘固定骨折近端，透視機下確認復位良好，將克氏針拔除，逐層縫合切口。

B 組給予掌側接骨板內固定術中對旋前方肌進行切開處理，取仰臥位，采用臂叢神經阻滯，掌側入路逐層切開，牽拉橈動脈、橈神經至橈側，牽拉橈側腕屈肌、腕管及內容物至尺側，將旋前方肌及橈骨遠端充分暴露，同時剝離旋前方肌遠端及橈骨隆突筋膜，直視下進行復位，將旋前方肌切開安裝掌側接骨板，4 枚螺釘骨折遠端固定，注意擰入螺釘時只需要穿透掌側的皮質，不需要穿透背側皮質，骨折近端以3 枚螺釘固定，確認復位良好后拔出克氏針，逐層縫合切口。

術后處理：術后24 h 內開展功能鍛煉，術后48 h 開展腕關節屈伸、旋轉鍛煉，逐步提升訓練量，術后3 個月對腕關節活動度和功能進行評估。

1.3 觀察指標

①手術指標。比較手術時間、術中出血量、住院時間及骨折愈合時間。②腕關節活動度。包括背伸度、掌屈度、橈偏度、尺偏度、旋后度、旋前度，評估時間為術前及術后3 個月。③術后腕關節功能評定［4］。疼痛采用視覺模擬量表（VAS）評分：0～10 分，0 分為無痛，10 分為難以忍受的劇烈疼痛；握力：采用握力測試儀；腕關節功能采用Gartland-Werley 評分系統，包含殘余畸形、客觀評價、主觀評價、并發癥等內容，得分越高，提示患者腕關節功能越差；評估時間：術后3 個月。

1.4 統計學方法

采用SPSSS 22.0 軟件統計分析，計量資料用均數±標準差（±s），行t檢驗；計數資料采用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

A 組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間較B 組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術指標比較（n=46,±s）

表2 兩組手術指標比較（n=46,±s）

2.2 兩組治療前后腕關節活動比較

治療前兩組腕關節活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組背伸度、掌屈度、橈偏度、尺偏度、旋后度、旋前度均提高，且治療后A 組較B 組提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后腕關節活動比較（n=46,±s,°）

表3 兩組治療前后腕關節活動比較（n=46,±s,°）

注：?與治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組術后功能比較

術后3 個月A 組VAS、Gartland-Werley 評分較B 組均下降，握力較B 組提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后功能比較（n=46,±s）

表4 兩組術后功能比較（n=46,±s）

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較

A 組術后并發癥發生率較B 組降低，差異有統計學意義（χ2=4.434,P=0.035）。見表5。

表5 兩組術后并發癥發生情況比較 ［n=46,n(%)］

3 討論

橈骨遠端骨折是臨床上常見的上肢骨折類型，主要是由于間接外力引起，多因交通事故和跌倒所致，正常情況下橈骨遠端關節的尺偏角20～25°，掌傾角10～15°，橈骨莖突在尺骨莖突12 mm 以上，橈骨遠端不穩定性骨折可造成橈骨縮短5 mm以上，掌傾角向背側傾斜超過20°，關節面移位2 mm 以上［5］。目前臨床上對于此類骨折患者多采用掌側入路接骨板內固定治療，這類骨折復位標志不明確，手法復位后極易發生移位，通常掌側骨折較背側輕，并且橈骨遠端掌側面相對平整，有利于接骨板的放置，因此，多數患者選擇掌側入路［6］。以往在手術規程中通常會切開旋前方肌，更容易暴露骨折位置，在安裝接骨板時視野更加開闊，操作方便，但是旋前方肌組織相對較脆，增加縫合的難度，在術后進行功能鍛煉時容易發生撕裂，需要再次縫合，并且縫合的質量欠佳，同時肌肉在修復過程中形成瘢痕，與周圍組織發生粘連，對其功能造成影響［7］。

旋前方肌位于前臂前群最深層，既是單純的帶蒂肌瓣，也是肌骨膜瓣，常用于神經松解術、神經瘤切除術后覆蓋正中神經，也被用于帶蒂骨移植片治療舟狀骨斷裂，也有被用于覆蓋手掌缺損、魚際肌缺損，作用是前臂旋前，而旋前圓肌的力度更強，因此犧牲旋前方肌不會引起明顯的旋前障礙［8］。但是，目前在掌側接骨板內固定治療過程中是否切開旋前方肌仍舊存在較大的爭議。本研究顯示：不切開旋前方肌掌側接骨板內固定治療的患者手術時間、術中出血量、住院時間及骨折愈合時間降低，并且術后3 個月，腕關節功能及活動度恢復顯著，VAS 評分下降，差異有統計學意義（P＜0.05），說明不切開旋前方肌掌側接骨板內固定治療橈骨遠端骨折患者可縮短手術、住院及骨折愈合時間，減少出血量，減輕手術對于患者的創傷，緩解患者的疼痛，促進腕關節功能及活動度的恢復，療效顯著，本研究手術過程中不切開旋前方肌，并覆蓋接骨板，減少接骨板螺釘刺激屈肌腱［9］。切開過程減輕了的對橈動脈、正中神經的損傷，前部的旋轉功能得到最大程度的保留，促進腕關節功能的恢復，也體現了現代微創治療的特點［10-11］。

綜上所述，不切開旋前方肌掌側接骨板內固定治療橈骨遠端骨折患者可縮短手術、住院及骨折愈合時間，減少出血量，減輕手術對于患者的創傷，緩解患者的疼痛，促進腕關節功能及活動度的恢復，療效顯著，值得推廣。