3.0 T磁共振動態增強及擴散加權成像在浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷中的應用價值

羅兆麗，楊春華，王芳芳，姚輝莉，劉躍娜

(新鄉醫學院第三附屬醫院磁共振室，河南 新鄉 453000)

乳腺癌(mammary cancer，MC)是女性群體高發惡性腫瘤類型，浸潤性MC為病灶細胞侵入小葉腺泡或者乳腺導管基底膜，早期浸潤性MC患者多出現乳暈情況異常、乳頭出現溢液、腋窩淋巴結(axillary lymph nodes，ALN)腫大等表現[1,2]。ALN轉移為MC患者早期病灶轉移主要方式，是否存在ALN轉移患者其后治療方式制定以及預后評估關系密切[3]。選擇高效無創檢查方式評價浸潤性MC患者ALN轉移成為目前研究者關注重點。磁共振(MRI)是MC患者診斷重要影像學方式之一，MRI可以清楚顯示出病灶形態學特征、病灶血流動力學特點、病灶組織細胞水分子擴散情況等相關信息，具有安全以及軟組織分辨率優異等優勢，已被逐漸應用于MC檢查、診斷以及預后評估中[4]。研究者多集中于MRI檢查在MC患者病情診斷、療效評估以及預后預測等方面探究[5]，MRI檢查在MC患者ALN轉移上診斷價值研究相對缺乏，尚需要大量研究予以證實。本研究分析了早期浸潤性MC患者ALN轉移診斷中采用MRI動態增強(dynamic contrast-enhanced，MRI-DCE)及擴散加權成像(Diffusion weighted imaging，DWI)應用價值，為后期ALN轉移診斷選擇合適影像學方式提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年7月至2021年7月我院收治的143例早期浸潤性MC患者，納入標準：①采用病理組織學檢查確診浸潤性MC；②接受手術治療；③分期為Ⅰ～Ⅱa期；④術前接受MRI檢查；⑤各項資料完整。排除標準：①在行MRI檢查前已經接受治療；②淋巴結已向遠處轉移；③近期接受腋窩、上腹部或者胸腔手術；④隱匿性MC；⑤合并其他類型腫瘤；⑥雙側MC。患者年齡32～72歲[(49.76±12.53)歲]；接受前哨淋巴結活檢術57例、保乳手術86例。

1.2 3.0 T MR動態增強及擴散加權成像檢查方法

采用3.0T MRI掃描儀(上海聯影公司UMR770型)進行檢查，掃描過程需要雙側乳腺相控線圈，通道選擇10通道，檢查醫師需要指導患者以俯臥位接受檢查，身體保持水平后以頭先進方式檢查。需行軸位快速自旋回波T1、橫軸位T2壓脂、冠狀位T2壓脂、DWI、MRI-DCE掃描，掃描參數見表1，經由肘正中靜脈團注方式選擇高壓雙筒注射器于第一個時相末將釓類造影劑注入，注入劑量、速度分別為0.2 mmol/kg、2.5 ml/s，進行注射同時行第二個時相掃描，共掃描7個時相以獲得時間-信號強度曲線(TIC)圖。

表1 不同掃描序列相關參數

1.3 圖像分析所有MRI檢查圖像分析均由兩位影像科醫師負責，閱片前醫師不清楚最終病理檢查結果。分析MC病灶MRI表現，并測定表觀擴散系數(ADC)。采用MRI檢測儀附帶后處理軟件處理ADC值，淋巴結實性成分需要與類圓形感興趣區重合，感興趣區選擇需要避開髓質以及壞死部位，淋巴結較小病灶需要選擇中心部位，較大淋巴結則需要選擇不同位置依次測定2～3次，最終ADC值為多次測定均值。

1.4 病理檢查患者在MRI檢查后接受前哨淋巴結活檢或腋窩淋巴結清掃并進行病理檢查，明確是否存在ALN轉移。

1.5 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用多元Logistic回歸分析；診斷價值分析采用ROC曲線分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ALN轉移與無轉移患者MRI影像學表現ALN腫瘤病灶為不規則形，可見不規則狀或者毛刺狀邊界，病灶強化不均勻，增強早期可見中等或者快速強化，TIC顯示為為流出型，DWI以及ADC分別顯示為高信號與低信號(圖1～2)。無ALN轉移可見病灶為圓形或者橢圓形，邊界清晰，增強早期可以觀察到緩慢、中等或者迅速強化，TIC多為流出型、漸進型或者平臺型，DWI以及ADC分別顯示為低信號與高信號。

圖1 右乳癌合并右側ALN轉移患者MRI圖像 a:右乳病灶T2WI;b:右乳病灶DWI;c:右側ALN轉移T2WI;d:右側ALN轉移DWI;e:右側ALN轉移ADC

圖2 右乳癌合并右側ALN轉移患者右側ALN轉移DCE曲線圖 a:增強原始圖;b:流入偽彩圖;c:流出偽彩圖;d:TIC曲線圖;e:最大上升斜率偽彩圖;f:正性增強積分偽彩圖

2.2 MRI-DCE聯合DWI與病理檢查診斷ALN轉移情況病理診斷ALN轉移37例，無ALN轉移106例；MRI-DCE聯合DWI診斷ALN轉移39例，無ALN轉移104例，其中漏診4例，誤診2例，診斷靈敏度、特異度、陽性預測值與陰性預測值分別為94.59%、96.23%、89.74%與98.08%。

2.3 ALN轉移與無轉移患者MRI表現比較ALN轉移與無轉移患者腫塊位置、腫塊種類、腫塊形態、腫塊內部強化情況、腫塊TIC類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，腫塊邊界、腫塊早期強化模式、腫塊DWI信號、腫塊長徑、腫塊短徑、腫塊早期強化率、腫塊最大強化率、腫塊皮質厚度、腫塊ADC值比較(P<0.05)，見表2。

表2 ALN轉移與無轉移患者MRI表現比較

2.4 MC患者ALN轉移影響因素分析腫塊DWI高信號、腫塊短徑、腫塊ADC值為ALN轉移影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 MC患者ALN轉移影響因素分析

2.5 MRI指標對MC患者ALN轉移的診斷價值分析DWI信號、短徑及ADC值診斷MC患者ALN轉移的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.619、0.745、0.734，各指標聯合診斷的AUC為0.835，見表4、圖3。

表4 MRI指標對MC患者ALN轉移的診斷價值分析

圖3 MRI指標診斷MC患者ALN轉移的ROC曲線圖

3 討論

ALN轉移情況是MC患者病情診斷以及治療療效重要評價指標，同時在判斷患者病灶分期、治療方案以及生存情況等方面發揮重要作用[6,7]。ALN轉移切除后行病理檢查以判斷是否出現ALN轉移，雖然其可以作為診斷金標準，但其為侵入性檢查，而影像學檢查方式如超聲、CT以及X線在ALN轉移診斷上存在不同程度局限性[8,9]。MRI常規形態學、MRI-DCE以及DWI檢查方式可以評價病灶情況聯合了血流動力學與腫瘤形態學特點，有效提高對于病灶診斷價值[10]。本研究中以病理診斷為金標準，MRI-DCE聯合DWI診斷ALN診斷具有較高的靈敏度、特異度，顯示兩種方式用于診斷乳腺癌ALN轉移有一定價值，但是依然存在2例誤診，4例漏診，其誤診與漏診可能一方面與跳躍性淋巴結轉移有關，另一方面與檢查操作者經驗及技術規范有關，因此應該嚴格按照檢查操作規范進行檢查。乳腺癌淋巴結擴散主要通過胸大肌外側淋巴管進入相同側腋窩淋巴結，但是需要與乳腺纖維腺瘤、增生等良性病變所致腋窩淋巴結腫大相鑒別。

影像學檢查診斷MC患者ALN轉移主要參照強化方式、淋巴結大小以及形態學方式予以判斷[11]。另有研究也顯示ALN轉移患者短徑、長徑以及皮質厚度與ALN無轉移患者比較存在統計學意義，顯示淋巴結大小對于評估ALN轉移具有積極意義[12]，這與本研究中ALN短徑是ALN轉移重要影響因素結論相似。藍海菲等[13]研究則未分析ALN轉移與無轉移短徑與長徑之間差異，但是ALN轉移與無轉移患者短徑與長徑之比存在統計學差異，兩者比值越大，且比值越接近1，淋巴結形態越接近類圓形或者圓形，其轉移風險相對較高。另有研究認為腫瘤患者存在ALN轉移會由于病灶細胞大量增殖、病灶內部細胞密度變大，水分子擴散受到限制，ADC值下降[14]。本研究結果顯示檢查出低ADC值患者ALN轉移發生風險相對較高，分析認為ALN轉移病灶細胞增殖頻繁，細胞排布相對密集，水分子擴散運動情況不佳，患者淋巴結轉移風險上升。阮玫等[15]研究也顯示ALN轉移患者DWI高信號、ADC值較低，分析認為DWI對于良惡性病灶所處水分子微環境敏感性差異相對較高，MC患者ALN轉移與無轉移病灶所處微環境不同導致最終測定DWI以及ADC值存在差異。本研究中9例有腋窩淋巴結轉移患者DWI呈低信號或者等信號，其可能是由于患者乳房大小不同，導致患者ALN與磁場、線圈中心位置之間距離不同，最終使患者檢查結果受到影響。另一項研究顯示，與健康側未轉移ALN比較，存在轉移ALN皮質厚度更厚，ADC值更小，相對于淋巴結ADC值，皮質厚度在區分轉移性和非轉移性淋巴結方面診斷性能更佳[16]。本研究中DWI信號、短徑以及ADC值用于患者ALN轉移預測AUC分別為0.619、0.745、0.734，各指標聯合用于患者ALN轉移AUC值為0.835，間接顯示DWI信號、短徑以及ADC值與患者ALN轉移有關，三指標聯合有助于提高對于ALN轉移診斷價值。雖然早期浸潤性MC患者采用MRI-DCE以及DWI可以有效提高ALN轉移診斷價值，但是其依然存在一定不足之處，DWI圖像對于因為化學位移以及運動所致偽影敏感性較高，造成DWI對于微小淋巴結ADC值測定結果準確性欠佳，影響最終評估效果。

綜上，MRI-DCE以及DWI可以清楚顯示浸潤性MC患者ALN轉移情況，兩種方式聯合有助于提高MRI在ALN轉移上診斷價值。但是本研究僅分析了兩種MRI技術對于ALN轉移診斷價值，未與其他影像學方式進行比較，其將是后續研究關注重點。