腦卒中合并吞咽障礙患者腸內營養的研究進展

鄭 萍，謝彩霞，2△

(1.電子科技大學醫學院，四川 成都610066；2. 四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072)

卒中已成為我國成年人致殘和致死的首要病因[1]，據最新的全球疾病負擔研究(Global Burden of Disease Study，GBD)[2]顯示，我國總體卒中終生發病風險為39.9%，位居全球首位。吞咽障礙是腦卒中患者最常見、最嚴重的并發癥，27%～64%腦卒中患者會發生吞咽障礙[3]。而吞咽障礙常導致腦卒中患者營養不良的發生，且發生率可達48%[4]，營養不良將增加腦卒中患者死亡的風險，嚴重影響患者生活質量，加重其醫療經濟負擔。腸內營養是目前腦卒中患者營養支持的主要手段，其在改善患者的營養狀況，提高腸道屏障及機體免疫功能等方面的作用也越發受到臨床重視。但目前臨床腸內營養工作的開展多存在一些不合理性和不規范性。本文旨在對腦卒中合并吞咽障礙患者腸內營養的研究進展進行綜述，以期為腦卒中患者腸內營養臨床工作或研究的開展提供參考依據。

1 篩查工具

1.1 營養風險的篩查工具目前使用較為常見的營養風險篩查工具包括營養風險篩查2002(NRS2002)、微型營養評定(Mini Nutritional Assessment，MNA)、微型營養評定精法(Mini-Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF)、主觀整體評估(Subjective Global Assessment，SGA)、患者主觀整體評估(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)、營養不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)等。各篩查工具各有利弊。其中，由歐洲腸內腸外營養學會(The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)基于128項RCT開發出的NRS2002是目前臨床主要用于腦卒中患者營養風險篩查的工具，主要從疾病、營養狀態和年齡三方面進行評估，實施簡便，其針對腦卒中患者的篩查效果也得到了國內多項研究的驗證，NRS2002也被中國卒中學會(Chinese Stroke Association，CSA)推薦為腦卒中住院患者營養風險篩查的首選工具[5]。但其也有一定的局限性，例如不能反應疾病的嚴重程度，輕癥和重癥腦卒中患者營養風險相差較大，同時對于嚴重腹水、胸水等不能得知體重指數的患者，NRS2002也不適用。老年腦卒中患者營養不良發生率較高，有相關研究[6]結果證明MUST以及MNA-SF更適用于老年腦卒中患者營養風險的篩查。在《中國卒中腸內營養護理指南》[7]中也推薦老年腦卒中患者首選MNA-SF進行營養風險篩查，MNA-SF是在MNA的基礎上刪減后形成的，操作簡便，有研究發現它也對于社區高危腦卒中人群和居家患者的篩查效果也較好，相較于MNA有更高的特異性及更低的假陽性[8]。以上營養風險篩查工具都可對腦卒中患者的營養狀況進行評估，但后續還需進行多中心、大樣本的試驗來驗證各營養風險篩查工具針對不同類型的腦卒中患者(例如重癥腦卒中患者、社區卒中人群等)的特異性。且以上篩查工具都不是根據腦卒中的疾病、營養特點研發，后續的研究應結合卒中專科人群特點，開發專門適用于腦卒中患者的營養風險篩查工具。

1.2 吞咽障礙篩查工具有研究表明，護士對腦卒中后吞咽障礙患者開展早期識別和篩查可預防吞咽障礙導致的營養不良等并發癥。目前吞咽障礙的篩查工具眾多，其中洼田飲水試驗是最經典的吞咽障礙篩查方法，具有操作簡便的優點，其在腦卒中患者中的應用價值已經得到驗證，但也有研究發現洼田飲水試驗對于腦卒中后吞咽障礙患者早期誤吸篩查的靈敏度較低，尤其不能篩查隱匿性誤吸，因此不建議將其單獨作為篩查吞咽障礙后誤吸的主要方式，后續還需要進一步將洼田飲水試驗和其他評估方法相結合以研究誤吸篩查的有效性。《中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識(2017年版)》[9]推薦將進食評估問卷調查工具-10 (Eating Assessment Tool-10，EAT-10)作為吞咽障礙篩查工具，該工具實施快速、簡便，患者可在兩分鐘內完成自評，其對評估腦卒中后吞咽障礙良好的信效度已得到證明。但目前對于EAT-10最佳分界值尚存在較大爭議[10]，分界值將影響篩檢的效能，因此還需開展相關試驗對其分界值做進一步研究。多倫多床旁吞咽篩查試驗(Toronto Bedside Swallowing Screening Test，TOR-BSST)是以飲水試驗為主的吞咽障礙篩查工具，適用于意識清醒，能夠坐直，并能通過簡單指令完成動作的患者，其陰性預測值較高[11]。但相關研究表示TOR-BSST應用于腦卒中合并吞咽障礙患者的篩檢效果與原作者相比不夠理想，認為與研究環境與使用環境的差異有關，且未來還需設計更嚴謹的研究對該工具的篩檢效果進一步檢驗。國內卒中指南[7]推薦采用Sapienza全球床旁評估工具(Global Bedside Evaluation of Swallowing after Stroke，GLOBE-3S)或床旁吞咽評估測試(Bedside Clinical Assessment，BCA)篩查卒中患者的吞咽障礙。GLOBE-3S 與BCA工具由神經系統癥狀評估、飲水試驗及氧飽和度監測等內容組成，其不僅包含了常規的吞咽障礙篩查內容，還對吞咽過程中患者的體征變化進行了監測。國外已有試驗證明了該兩樣工具對于腦卒中患者吞咽障礙的篩查及誤吸風險的預測效果均較好[12，13]。國內學者還需進一步檢驗該兩樣篩查工具應用于我國人群中的可靠性和特異性。

2 腸內營養支持

2.1 腸內營養開始時間相關指南對腸內營養開始時間做出了推薦：美國卒中學會(ASA)及美國心臟學會(AHA)制定的《急性缺血性腦卒中患者的早期管理指南》[14]以及《成人卒中康復指南》[15]推薦急性卒中的患者應在入院7 d內啟動腸內營養。歐洲腸內腸外營養學會(ESPEN)指南[16]推薦所有卒中患者應在入院48 h之內接受營養風險篩查；對于存在嚴重吞咽障礙預期超過7 d不能經口進食的患者、意識水平下降的患者及機械通氣的患者，應盡早(不超過72 h)開始管飼喂養。國內外多項研究[17～19]均提出對重癥腦卒中患者行早期(入院后48 h內)腸內營養支持能顯著改善患者的營養狀況，提高腸道黏膜屏障及機體的免疫功能，減少并發癥的發生，改善疾病的預后。因此，對于腦卒中患者應早期開展腸內營養支持。

2.2 腸內營養制劑的選擇

2.2.1腸內營養制劑種類的選擇 腸內營養制劑是臨床用于腸內營養支持的各類營養產品的總稱，其能保證機體對重要營養物質和微量營養素的需求。目前常用的腸內營養制劑分為要素型(氨基酸型及短肽型)和整蛋白型。要素型腸內營養制劑只需經少量消化過程或無需消化即可被吸收，適用于胃腸功能受損的患者；整蛋白型腸內營養制劑以蛋白游離物為氮源，進入人體后需被分解為氨基酸才能被吸收，適用于胃腸功能較好的患者。有研究者[20]對不同類型的腸內營養制劑對重癥腦卒中患者營養狀況的影響進行了探究，結果發現單獨使用短肽型、整蛋白型或混合使用短肽型+整蛋白型營養制劑在改善患者營養指標方面均能達到理想效果，但混合使用可明顯降低胃腸道并發癥的發生率，這可能與兩種營養制劑混合后產生了平衡、互補及中和的效果有關，因此研究者們認為重癥腦卒中患者入院初期可采用短肽型+整蛋白型營養制劑混合使用給予腸內營養支持，以減少腸內營養不良反應的發生。同時也提出這兩種制劑混合使用所達到的效果可能與其他因素有關，還需更深入的試驗來驗證。目前，腸內營養制劑的種類繁多，成分復雜，在選擇時還應根據患者的具體情況選擇合適的腸內營養制劑。

2.2.2腸內營養輔助添加劑的選擇 輔助添加劑包括谷氨酰胺、益生菌、中藥制劑等。其中谷氨酰胺具有保護腸黏膜不被損害，并減少機體自身蛋白質的分解，為蛋白質的合成提供氮源等作用。研究[21]結果證明添加谷氨酰胺的腸內營養制劑可明顯降低腦卒中患者營養不良以及胃腸道不良反應的發生率。益生菌可維持腸道的微生態平衡，提高腸道黏膜屏障功能，減少腸內致病菌的繁殖。有研究[22]表示腸內營養添加益生菌不僅可以降低重癥腦卒中患者死亡率及腸內營養并發癥的發生率，同時還可顯著減緩重癥腦卒中患者營養狀態的惡化。中藥制劑的種類繁多，作用各異，其中對胃腸道發揮作用的肝胃百合湯可調暢肝胃氣機，其改善腦卒中患者的營養狀態，減少腸內營養胃腸道并發癥的作用也得到了驗證[23]。未來還需開展更多的研究以探究添加不同物質的腸內營養制劑對腦卒中患者的影響，以使腸內營養效果達到最佳。

2.3 腸內營養途徑的選擇腸內營養包括口服、鼻飼、造瘺三種途徑，其中鼻飼和造瘺為經導管進行腸內營養，鼻飼包括鼻胃管和鼻腸管(鼻十二指腸管、鼻空腸管)喂養，造瘺包括經皮內鏡下胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)、經皮內鏡下空腸造瘺術(percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ)。對于腦卒中腸內營養途徑的選擇：①口服適用于吞咽功能正常的患者。②對于合并吞咽障礙腦卒中患者，不能經口攝入充足的營養，應首選鼻胃管喂養[15]。而對于伴有上消化道功能障礙者，以及不耐受鼻胃管喂養或有反流和誤吸高風險者適用于經鼻腸管喂養[7]。對于腦卒中合并吞咽障礙患者，目前有研究[24]顯示經鼻腸管喂養較經鼻胃管喂養的并發癥發生率低，這與在其他人群中的研究結果一致。③國內外有研究發現，PEG喂養可明顯改善患者的營養狀態，且PEG喂養比鼻胃管喂養并發癥發生率更低，患者的生存質量更高。而一項來源于FOOD試驗[17]的研究表明，PEG相對于鼻飼(鼻胃管、鼻腸管)卒中后死亡發生風險更高，不支持腦卒中吞咽障礙患者早期進行PEG喂養。相關指南及專家共識[7，14～16]對適用于PEG喂養的腦卒中患者做出了建議：對于預計腸內營養>28天，且處于穩定臨床階段(14～28天后)者；或機械通氣>48 h者；或需要但不能耐受經鼻胃管喂養者；預計>2～3周不能安全吞咽者適用于PEG喂養。而對于上消化道功能障礙或有反流及誤吸高風險者，可將PEG更換為PEJ喂養。

3 腸內營養管理模式的應用

3.1 多學科團隊(Multiple Disciplinary Team，MDT)協作腸內營養管理模式MDT協作腸內營養管理模式是指由臨床醫生、護士、營養師、康復師等組成腸內營養管理團隊，團隊成員各司其職，共同協作對患者進行腸內營養管理。國內外多項研究已證明了MDT協作腸內營養管理模式可有效降低腸內營養并發癥的發生率。Attanasio等[25]建立綜合護理服務網絡(包括療養院、醫院和家庭護理)及多學科協作的專門的營養小組對108例老年腸內營養患者(其中包括腦卒中患者23例)進行出院后的隨訪監督，結果發現患者腸內營養并發癥發生率明顯降低，且并發癥的程度多輕微。國內一些學者[26,27]的研究也發現MDT協作腸內營養管理模式較常規模式更有利于改善腦卒中伴吞咽障礙患者的營養狀況，也有助于降低胃腸道及感染并發癥的發生率，具有一定的臨床推廣及應用價值，通過多學科專業人員共同參與，對患者的營養管理更細化，制定的營養方案更完善。

3.2 集束化護理干預模式集束化護理是基于循證理念制定的一組臨床護理干預措施[28]，最重要的特征在于每一條措施都經專家及臨床實踐證明可有效改善患者的疾病預后，且捆綁實施比單獨實施更有效[29]。相關指南要求集束化護理方案的構建需遵照循證干預的原則[30]，構建步驟主要包括確定循證問題、建立多學科團隊、進行系統化文獻檢索、對檢索的證據進行匯總評價、形成集束化護理干預方案初稿、將方案應用于臨床以驗證其有效性等。目前已有多項研究證明了集束化護理干預可明顯提高腦卒中合并吞咽障礙患者腸內營養的耐受性，改善患者營養狀況，降低腸內營養并發癥發生率，有利于患者疾病預后。目前國內針對腦卒中患者的集束化護理方案還處在探索階段，現有大部分研究均對集束化護理理念的認識存在著一些誤區，多數研究只是將集束化護理作為一系列相關護理措施的集合，缺乏循證的理論支持，在今后的實踐及研究中，應更加深入、透徹地認識和應用集束化護理，以促進護理質量提高。

3.3 個體化腸內營養管理模式個體化腸內營養管理模式指根據患者的病情，醫護人員和營養師制定出個性化的腸內營養管理方案，主要通過患者的體重、營養狀況等，對患者所需營養和能量進行評估，配制出個體化的腸內營養液，并根據患者的具體情況確定腸內營養液的量、濃度、輸注的速度，在腸內營養過程中還需根據患者的具體情況對腸內營養方案進行調整，以實現個體化治療。個體化腸內營養管理的優勢在于營養師的共同參與以及根據患者對營養的需求制定出更具特異性的腸內營養方案。多項研究已證明給予腦卒中合并吞咽障礙患者個體化腸內營養支持更能明顯改善其營養狀況，降低并發癥發生率，縮短患者住院時間，尤其適用于重癥腦卒中患者。

4 小結

腦卒中合并吞咽障礙導致機體的營養難以補充，及時、有效的營養支持可避免或減輕營養不良的發生，對腦卒中患者神經功能的恢復及疾病的預后也起到一定作用。腸內營養在腦卒中患者治療過程中發揮的作用越來越受到臨床重視。但目前臨床工作者多缺乏腸內營養相關知識，腸內營養支持方案也存在一些不規范性及不合理性，對于腦卒中患者的腸內營養也仍有許多問題有待進一步探索和研究：如專門適用于腦卒中患者營養風險篩查及吞咽障礙篩查工具的開發、不同類型的腸內營養制劑及腸內營養途徑在不同疾病狀況的腦卒中合并吞咽障礙患者中的適用性、各種腸內營養管理模式在臨床的應用效果及如何進一步完善和推廣等。