自體髂骨條植骨聯合鎖定鋼板治療Neer3/4型肱骨近端骨折的臨床研究

張麗丹，梁曉艷

(成都上錦南府醫院骨科，四川 成都 610000)

調查顯示50歲以上人群中，肱骨近端骨折(PHF)發病率呈指數級增長[1]。老年患者多因骨質疏松導致骨折，青壯年多由車禍、高空墜落等高能量損傷導致。Neer3/4型PHF是一種不穩定、移位不明顯的骨折類型，會增加缺血性壞死風險[2]。肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)治療是國際內固定協會根據人體肱骨近端生物力學以及解剖學特征設計出來的，利用鎖定鋼板的優勢，維持骨折斷端的穩定和血供，并允許早期鍛煉[3]。但長期臨床實踐發現該方法仍存在一定缺陷，部分患者骨折中因為內側皮質缺損較為嚴重，僅通過LPHP治療難以維持內側及關節面的穩定型[4]。為解決上述問題，我院在部分Neer3/4型PHF患者LPHP治療中結合自體髂骨條植骨(AICG)[5]，并以單純LPHP治療作為對照，比較兩種手術方法的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年4月至2021年4月我院診治Neer3/4型PHF患者90例，納入標準：①根據臨床表現、CT和MRI等影響學檢查確診；②骨折類型為Neer3/4型；③美國麻醉醫師協會(ASA)為Ⅱ～Ⅲ級；④未經處理或保守治療無效。排除標準：①病理性骨折、骨腫瘤者及其他骨病者；②不能承受手術；③骨折前已喪失肩關節活動功能者；④術后隨訪失訪人員。根據手術方法不同分為鋼板組(44例)和聯合組(46例)，兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法鋼板組采用LPHP治療。患者術前進行常規查體、實驗室檢查、影像學檢查等，術前24 h給予抗生素。氣管插管全麻后取仰臥位，肩關節前外側作切口，逐層分離并顯露肩關節和肱骨上端。清除骨折斷端血腫、軟組織，復位骨折端并固定。通過C形臂確定復位滿意后，在前外側放置一枚鎖定鋼板，鋼板上段與肱骨大結節上緣距離5～8 mm。采用鉆頭在骨折短的接骨板上鉆孔，采用鎖定螺釘固定肱骨頭的骨折塊和骨折遠端。再次通過C形臂觀察螺釘固定情況，確認無誤后常規縫合切口。術后給予心電監護，并將患肢前壁吊帶懸吊于胸前，屈肘90°，密切觀察患肢皮膚顏色、血供及引流液情況，術后給予常規抗生素。聯合組采用AICG聯合LPHP治療。鎖定鋼板治療及常規術前術后治療同鋼板組。在顯露肱骨頭、復位骨折端后，從髂骨處取骨，修剪為長梯形并放置于髓腔、肱骨頭腔內骨缺損處，采用髂骨皮質骨嵌插在內側皮質缺損處，并用克氏針對肱骨頭和肱骨干進行臨時固定。然后在前外側放置鎖定鋼板，后續操作同鋼板組。手術中應注意取自體髂骨后，不宜在空氣中放置較長時間。

1.3 觀察指標①圍術期指標：包括術中出血量、手術時間、骨痂出現、骨折愈合及住院時間。骨折愈合判斷標準參考相關文獻[6]。②疼痛程度：采用視覺模擬疼痛(VAS)評分，總分為0～10分[7]，評估時間為術前、術后1、2、3個月。③肩關節活動度：于術前、術后6個月及1年檢查肩關節活動度。④肩關節評分：于術前、術后1年采用Constant-Murley肩關節功能評分，該評分內容包括疼痛、日常活動、活動度以及肌力4個維度，共計100分，分值越高，肩關節功能越好[8]。⑤并發癥：兩組術后切口感染、骨折愈合延遲、不愈合、再骨折、螺釘或接骨板斷板、螺釘或接骨板脫落等近遠期并發癥情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，行重復測量方差分析或t檢驗；計數資料以n(%)表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較聯合組手術時間和術中出血量高于鋼板組，但骨痂出現時間、骨折愈合時間及住院時間均較鋼板組縮短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組疼痛程度比較術后2、3個月，兩組VAS評分較術前明顯降低，聯合術后2、3個月的VAS評分低于鋼板組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組疼痛程度比較 (分)

2.3 兩組肩關節活動度比較術后6個月、1年，兩組前屈上舉、外展和內旋、外旋度數較術前提高，聯合組術后6個月、1年的前屈上舉、外展和內旋、外旋度數高于鋼板組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組肩關節活動度比較 (°)

2.4 兩組肩關節評分比較術后1年，兩組疼痛、日常活動、活動度和肌力分值較術前明顯提高，且聯合組術后1年的疼痛、日常活動、活動度和肌力分值高于鋼板組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術前、術后1年肩關節評分比較(分)

2.5 兩組并發癥比較兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組并發癥比較 [n(%)]

2.6 典型病例影像學特征患者因外傷后右肩部活動受限4h來院就診，術前X射線片顯示右肱骨近端有移位短縮(圖1a)，診斷為右肱骨骨折，行肱骨近端骨折復位內固定治療。術后X射線檢查顯示骨折斷端對合良好，骨折線清晰(圖1b)。

圖1 典型病例影像圖 a：術前；b：術后

3 討論

手術是Neer3/4型PHF的首選治療方式，其治療原則是在保護骨折斷端血供的同時保持穩定的內固定，以促進骨折愈合、功能恢復[9]。LPHP是通過內螺紋與螺釘尾部鎖定對整體加壓，達到促進骨折愈合的目的。王俊杰等[10]經臨床實驗證實LPHP用于Neer3/4型PHF具有較好的效果，可緩解疼痛、促進肩關節功能恢復。但另有研究顯示仍有部分患者LPHP治療失敗，并認為內側穩定性的確實是其決定性因素[11]。Neer3/4型PHF因相應骨折塊的明顯移位，血運破壞以及內側皮質缺損嚴重，僅依靠單純LPHP治療可能難以維持內側穩定性。故臨床仍需尋找更好的可維持內側穩定性，促進骨折愈合的手術方案。

AICG是可提供內側皮質支撐的好方法。汪秋柯等[12]指出PHF患者多為老年人，骨質疏松較為嚴重，內側無支撐會導致其無法分擔應力，致使應力集中于螺釘和骨質之間，而疏松的骨質難以承受該應力，進而導致螺釘松動或從關節面切出。自體髂骨條的植入可有效提供內側支撐，且完整的髂骨植入髓腔可提高螺釘的把持力。已有研究顯示LPHP結合PHF應用效果良好[13]。本研究針對Neer3/4型PHF進行深入研究，結果提示AICG聯合LPHP治療對于Neer3/4型PHF可促進患者骨折愈合。分析其原因，單純LPHP雖可促進骨折愈合，但也導致了應力遮擋，促使骨折線兩端的骨質無相互應力作用，從而會導致區域性骨質吸收、骨不愈合，進而影響骨折愈合進程。而自體髂骨的置入可較好的彌補LPHP的缺點，通過與骨折端分擔應力，促進骨重建過程以及應力刺激下的骨沉積，從而達到早期愈合[14]。本研究還通過對關節活動度、肩關節功能恢復情況的觀察進一步探索其療效，這也是本研究創新之處，結果AICG聯合LPHP治療可提高患者肩關節活動度，促進肩關節功能的恢復。一方面LPHP根據肱骨近端解剖涉及，可與肱骨近端良好貼附，且通過多方向的固定，對肱骨頭產生良好的支撐，保護骨膜和肱骨血運，可促進關節活動度以及功能的恢復[15]。另一方面，自體髂骨中含有多種刺激骨質生長因子以及血管形成因子，前者可誘導成骨細胞、破骨細胞的分化，吸收失去活力的碎骨、硬化骨，防止內側骨缺損的不愈合；后者可促進內側皮質的血管重建，進一步促進肱骨近端血運的恢復，從而加速康復進程[16]。此外，髂骨可根據患者具體情況被修整為多種形狀，盡可能的在螺釘、骨質之間形成更大面積的接觸，增加其把持力。本研究結果還提示AICG聯合LPHP治療可減輕患者術后疼痛，減少并發癥發生率。AICG不會發生排異反應和過敏反應，可盡可能減小對于機體的刺激，同時可通過促進肱骨頭血運重建、增加內固定穩定性等減少術后并發癥的發生[17]。

綜上所述，AICG聯合LPHP治療在術后疼痛、骨折愈合和肩關節功能恢復方面均具有較好的效果。